1、诊诊 断断 学学 心脏检查心脏检查 一一、视诊视诊 二二、触诊触诊 三三、叩诊叩诊 四四、听诊听诊 一、视诊一、视诊（一一）心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷（二）心尖搏动（二）心尖搏动（三三）心前区异常搏动心前区异常搏动（一一）心前区隆起心前区隆起 先天性心脏病先天性心脏病 儿童时期患心脏病伴有心脏增大儿童时期患心脏病伴有心脏增大 （二二）心尖搏动心尖搏动 正常心尖搏动正常心尖搏动 位置位置 胸骨左缘第胸骨左缘第5肋间锁骨中线内肋间锁骨中线内0.51.0cm处处 范围范围 直径计算为直径计算为2.02.5cm 心尖搏动的改变心尖搏动的改变 心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变 心尖搏动强弱及范
2、围的改变心尖搏动强弱及范围的改变 心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变 生理条件：体位改变的影响生理条件：体位改变的影响 体型不同的影响体型不同的影响 病理条件：病理条件：心脏疾病心脏疾病 左心室增大左心室增大向左下移位向左下移位 右心室增大右心室增大向左移位向左移位 胸部疾病胸部疾病 腹部疾病腹部疾病 心尖搏动强度及范围的改变心尖搏动强度及范围的改变 生理条件：生理条件：胸壁厚与薄胸壁厚与薄 肋间宽与窄肋间宽与窄 运动、激动运动、激动 病理条件：病理条件：增强：左室肥大、甲亢、发热等增强：左室肥大、甲亢、发热等 减弱：心肌病变等减弱：心肌病变等 负性心尖搏动负性心尖搏动 心脏收缩时心脏收缩时
3、，心尖搏动内陷心尖搏动内陷 见于粘连性心包炎见于粘连性心包炎，右心室明显肥大右心室明显肥大（三三）心前区异常搏动心前区异常搏动 胸骨左缘第胸骨左缘第3-4肋间搏动肋间搏动右心室肥大右心室肥大 胸骨左缘第胸骨左缘第 2 肋间搏动肋间搏动肺动脉高压肺动脉高压 胸骨右缘第胸骨右缘第 2 肋间搏动肋间搏动升主动脉瘤升主动脉瘤、主动脉弓瘤主动脉弓瘤 剑突下搏动剑突下搏动右心室肥大右心室肥大 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 心各部在胸壁的投影心各部在胸壁的投影 二、触诊二、触诊（一一）心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动（二二）震颤震颤（三三）心包摩擦感心包摩擦感 （一一）心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏
4、动 触诊较视诊准确触诊较视诊准确 帮助确定心动周期时期帮助确定心动周期时期（二二）震颤震颤 发生机制：发生机制：与杂音相同与杂音相同，系血液经狭系血液经狭窄的瓣膜口或关闭不全或异常通道流窄的瓣膜口或关闭不全或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡至较宽广的部位产生漩涡，使瓣膜使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义 时期时期 部位部位 常见病变常见病变 收缩期收缩期 胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间肋间 室间隔缺损室
5、间隔缺损 舒张期舒张期 心尖部心尖部 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 连续性连续性 胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间 动脉导管未闭动脉导管未闭 震颤震颤（触诊触诊）与杂音与杂音（听诊听诊）1产生机制相同 2有震颤一定可听到杂音 听到杂音不一定能触到震颤 震颤的临床意义：震颤的临床意义：为器质性心血管病特征性体征之一为器质性心血管病特征性体征之一 不同类型的病变，震颤部位及时相不同不同类型的病变，震颤部位及时相不同（三三）心包摩擦感心包摩擦感 产生机制：产生机制：急性心包炎时，心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生振动传至胸壁所致。触诊特点：触诊特点：触诊部位在心前区触诊部位在心前区
6、收缩期更易触及收缩期更易触及 坐位前倾或呼吸末明显坐位前倾或呼吸末明显 如心包渗液增多如心包渗液增多，则摩擦感消失则摩擦感消失 三、叩诊三、叩诊 目的：目的：确定心界确定心界，判定心脏大小判定心脏大小、形状形状 肺部肺部心脏心脏（被肺遮盖）（被肺遮盖）心脏心脏（不被肺遮盖）（不被肺遮盖）（清音）（清音）（相对浊音）（相对浊音）（绝对浊音）（绝对浊音）相对浊音界相对浊音界 反映心脏实际大小反映心脏实际大小 心绝对浊音界和相对浊音界心绝对浊音界和相对浊音界 叩诊要领：叩诊要领：采用适当方法：采用适当方法：指指叩诊法指指叩诊法 患者坐位时患者坐位时，板指与心缘平行板指与心缘平行 患者仰卧时患者仰卧时
7、，板指与肋间平行板指与肋间平行 遵循一定顺序：遵循一定顺序：先左后右先左后右（先叩左界先叩左界，后叩右界后叩右界）由下而上由下而上 由外向内由外向内 叩诊力度适中：叩诊力度适中：适当力度适当力度，用力均匀用力均匀 正常成人心浊音界正常成人心浊音界 右界右界（cm）肋间肋间 左界左界（cm）23 23 23 3.54.5 34 56 79 （左锁骨中线距胸骨中线为（左锁骨中线距胸骨中线为810cm）心各部在胸壁的投影心各部在胸壁的投影 主动脉瓣关闭不全的心浊音界主动脉瓣关闭不全的心浊音界 （靴形心）（靴形心）二尖瓣狭窄心浊音界（梨形心）二尖瓣狭窄心浊音界（梨形心）四四、听诊听诊（一一）心脏瓣膜听
8、诊区心脏瓣膜听诊区 指心脏各瓣膜开放与关闭时产生指心脏各瓣膜开放与关闭时产生的声音传导至体表的声音传导至体表，听诊最清楚的部听诊最清楚的部位位。心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区 听诊器听诊器（二）听诊顺序（二）听诊顺序 二尖瓣区二尖瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区三尖瓣区 （三三）听诊内容听诊内容 心率心率 心律心律 心音心音 额外心音额外心音 杂音杂音 心包摩擦音心包摩擦音 1心率心率 每分钟心跳的次数每分钟心跳的次数 正常成人心率范围正常成人心率范围60100次次/分分 成人心率成人心率 100次次/分分，称
9、心动过速称心动过速 成人心率成人心率 60次次/分分，称心动过缓称心动过缓 2心律心律 心脏跳动的节律心脏跳动的节律 正常成人心律规整正常成人心律规整 青年和儿童可出现窦性心律不齐青年和儿童可出现窦性心律不齐（心律随呼吸改变心律随呼吸改变）常见的心律失常常见的心律失常 早搏早搏（期前收缩期前收缩）：是在规则心律基础上是在规则心律基础上，突然提前出现一突然提前出现一次心跳次心跳，其后有一较长间歇其后有一较长间歇。按其来源可分房性按其来源可分房性、室性和交界性三种室性和交界性三种。听诊特点听诊特点，提前出现的那一次心跳的第提前出现的那一次心跳的第一心音增强一心音增强，第二心音减弱第二心音减弱。心房
10、纤颤：心房纤颤：是由于心房内异位节律点发出异位冲动是由于心房内异位节律点发出异位冲动产生的多个折返所致产生的多个折返所致。听诊特点听诊特点，心律绝对不规则；第一心音心律绝对不规则；第一心音强弱不等；脉搏短绌强弱不等；脉搏短绌（心率快于脉率心率快于脉率）。3心音心音 心音心音 音调音调 性质性质 强度强度 历时历时 最响部位最响部位 第一心音 低 较钝 较响 较长 心尖部 (55-58Hz)(0.1s)第二心音 高 较S1 较S1 较短 心底部 (62Hz）清脆 为弱 (0.08S)第三心音 低 重浊 弱 短 心尖部 (0.03S，出现出现第一心音分裂第一心音分裂 主动脉瓣与肺动脉瓣关闭明显不主
11、动脉瓣与肺动脉瓣关闭明显不同步同步，出现出现第二心音分裂第二心音分裂 第一心音分裂第一心音分裂 心室电活动或机械活动延迟心室电活动或机械活动延迟 左、右心室明显不同步左、右心室明显不同步 三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣 第一心音分裂第一心音分裂 电活动延迟：见于完全性右束支传导阻滞 机械活动延迟：见于右心衰竭等 第二心音分裂第二心音分裂 生理性分裂生理性分裂 通常分裂通常分裂 固定分裂固定分裂 反常分裂反常分裂 生理性分裂：生理性分裂：正常人，尤其是儿童和青年正常人，尤其是儿童和青年 听诊特点：听诊特点：深吸气末可听到深吸气末可听到S2分裂分裂 呼气时又成为单一呼气时又成为单
12、一S2。机制：机制：吸气时胸腔负压吸气时胸腔负压 回心血量回心血量 右室排血时间延长右室排血时间延长 肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣 通常分裂：通常分裂：最常见的类型最常见的类型 完全右束支传导阻滞完全右束支传导阻滞 右室排血时间延长右室排血时间延长 肺动脉瓣狭窄等肺动脉瓣狭窄等 某些疾病某些疾病 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭时间提前主动脉瓣关闭时间提前 室间隔缺损室间隔缺损 固定分裂：固定分裂：第二心音分裂不受呼气、吸气的影响，分裂第二心音分裂不受呼气、吸气的影响，分裂的两个成分的时距相对固定，常见于房间隔缺损。的两个成分的时距相对固定，常见于房间隔缺
13、损。房间隔缺损房间隔缺损左房右房分流 右心排血量较左心排血量多 肺动脉瓣延迟关闭 第二心音分裂 吸气时吸气时回心血量回心血量右房压右房压左向右分流量左向右分流量 呼气时呼气时回心血量回心血量右房压右房压左向右分流量左向右分流量 无论无论吸气吸气，还是，还是呼气呼气，右房容量保持不变，右室排，右房容量保持不变，右室排血时间大致稳定，因而血时间大致稳定，因而第二心音分裂较固定第二心音分裂较固定。反常分裂：反常分裂：主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣 吸气时，分裂变窄；呼气时变宽。吸气时，分裂变窄；呼气时变宽。见于：完全性左束支传导阻滞、主动脉见于：完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等
14、。瓣狭窄等。第二心音分裂第二心音分裂 4.额外心音额外心音 指在正常心音之外听到的附加心音指在正常心音之外听到的附加心音 舒张期额外心音舒张期额外心音 奔马律 开瓣音 心包叩击音 肿瘤朴落音 收缩期额外心音收缩期额外心音 收缩早期喷射音（肺）收缩中、晚期喀刺音 奔马律奔马律 由出现在由出现在S2之后的病理性之后的病理性S3或或S4，与原与原有有S1、S2组成的节律组成的节律，在心率快时在心率快时（100次次/分分），极似马奔跑时蹄声极似马奔跑时蹄声，故称奔马律故称奔马律。奔马律是心肌严重受损病变的重要体征奔马律是心肌严重受损病变的重要体征。舒张早期奔马律舒张早期奔马律 由病理性由病理性S3与与
15、S1、S2所构成的节律，故又称所构成的节律，故又称第三心音奔马律第三心音奔马律。机制：机制：心室舒张期负荷过重心室舒张期负荷过重 心肌张力减低与顺应性减退心肌张力减低与顺应性减退 在舒张早期心房血流快速注入心室时，在舒张早期心房血流快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致。引起已过度充盈的心室壁产生振动所致。机制与生理性第三心音产生机制相似机制与生理性第三心音产生机制相似 两者区别两者区别 生理性第三心音生理性第三心音 舒张早期奔马律舒张早期奔马律 健康人（儿童、青少年）健康人（儿童、青少年）严重心脏病患者严重心脏病患者 心率心率 100次次/min 生理性生理性S3距距S2近，近，
16、病理性病理性S3与与S1、S2三三 声音较低声音较低 音间隔大致相等，声音间隔大致相等，声音较响音较响 听诊特点：听诊特点：音调较低，强度较弱音调较低，强度较弱 额外心音出现在舒张期即额外心音出现在舒张期即S2后后 最清晰部位：最清晰部位：左室奔马律左室奔马律在心尖部（常见）在心尖部（常见）右室奔马律右室奔马律在胸骨下段左缘在胸骨下段左缘 临床意义：临床意义：反映心功能低下，心室舒张期容反映心功能低下，心室舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍量负荷过重，心肌功能严重障碍 舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律 由病理生由病理生S4与与S1、S2所构成的节律，所构成的节律，也称也称第四心音奔马律第四心音奔马律 机制：机制：舒张末期左室压力增高和顺应舒张末期左室压力增高和顺应性降低，左房为克服来自心室的充盈阻力性降低，左房为克服来自心室的充盈阻力而加强收缩所致。而加强收缩所致。多见于压力负荷过重引起心室肥厚的多见于压力负荷过重引起心室肥厚的心脏病。心脏病。5.杂音杂音 指除心音和额外心音之外指除心音和额外心音之外，血液在血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜瓣膜、血