1、减少过失是平安根底：谈人为因素与平安运行 平安和效率是航空界关注的目标，二者缺一不可，优化航空人员的工作表现，是实现平安和效率的可靠保障，在百年航空开展史中，随着航空设计和制造业的开展，飞机的可靠性得到了很大提高。人为因素的研究成果在飞行中的应用取得了不可估量的效果，机组资源管理是机组原因造成的事故明显减少，但是从最近十年发生的事故统计来看机组原因依然超过70%。 平安对航空公司来说相当重要，如果没有平安就没有公司的生存，更谈不上开展了。 上个世纪后期由于航空器的平安水平的提高。飞机的机械原因导致的事故比例从80%降低到20%，但是人为过失在先进的设备下仍然出现，并且，这种情况越来越明显，占到
2、事故比例的80%，这样我们逐渐认识到，航空器的可靠性已远远大于人的操作可靠性，人的失误会对飞机构成更大的威胁，这就使得提高航空器平安的关注点逐步转移到人的身上。 应用人为因素不仅限于飞行平安的需要，缺乏人为因素只是还对效率有着重要影响，所以研究和应用人为因素的主要目的是保障平安和提高效率。 一、shel模型让我们理解人为因素 它是一种人为因素的概念模型，是用简单方式来认识复杂系统，它主要介绍人为因素的研究的范围，要素，关系，人是这个模型的中心，是最重要的局部，其他局部要与他配合，并适应它，它和其他局部不匹配就是人为过失的根源主要有以下几个方面； 1、s软件飞行程序，操作手册，检查单等等。 容易
3、出现过失的是，误解程序，编制了不实用的手册，制定了不合理的检查单。特别是在新的程序和新的检查单开始执行的时候容易出现人为原因的过失。 2、h硬件飞机结构，驾驶舱设计，操纵系统和仪表的配置和使用特性等 容易出现过失的是，操纵性设计不符合我们的习惯，仪表位置不合理等，尤其是对新飞机操纵时容易出现人为原因的过失。 3、e环境运行环境，气象条件，工作流程安排等 容易出现过失的是，运行环境给机组带来很的大负担，天气条件牵涉机组很大精力，飞行任务安排不合理，造成人员疲劳，分心等。 4、l人一起工作的机组成员，签派人员，管理人员。等等 容易出错的是，人员短缺飞行量加大，缺少机组成员之间的监督，缺少来治管理人
4、员的支持。 从上面的模型可以看出我们容易出现错误的方面，随着现代设计和制造业的进步飞机已经变得越来越可靠，然而重新设计人类是不可能的，人是会犯错误的。但是，我们却能通过提供有效的培训，优化工作程序，完善规章制度，采取预防措施来防止过失和管理过失。 与许多事故和事故征候一样，所有的案例都包含一系列人为因素问题，形成一个事故链，事故的发生不是单一的，往往涉及很多人，如果其中任何一个人对异常提出疑问和质疑，就会有不同的结果，打破事故链，从而防止过失，防止事故的发生。在事故链中飞行机组已经是后一环了，所以就更为重要和关键了。 二、墨菲定律 “人们做某件事情，如果存在一种错误的做法，迟早会有人按这种错误
5、的做法去做。 人往往存在有一种侥幸心理，人为过失永远不会发生在“我身上。墨菲定律忠告人们；面对自身的缺陷，最好还是想得更周到，全面一些，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致灾难和损失。 人为过失是客观事物的一局部，但也不是客观世界的全部。 三、冰山理论 事故就像冰上露出水面的一角，在水面一下还有许多未开展成事故的事故征候，每个事故征候下面还有许多未开展成事故征候的不平安事件。 每一个特别重大的事故背后有30起事故，每个事故背后还会有300起事故征候，同时还有202300起不平安事件，这就是“海恩法那么又可形象的称为事故冰山理论。 从冰山理论我们得出这样的启示，要减少冰山露出水面的局部，
6、只有缩小冰山水面以下的体积，露出水面的局部才会减小，要减少事故的发生就是减少事故征候和不平安事件的发生。对于我们来说，所有的不平安事件都是重要的，因为这些不平安事件可能是对潜在事故的警告，一旦过失发生在不同的环境下事故可能就发生了。 飞行中我们所犯的过失极大局部可能当即就被发现和纠正。一是自己可以发现过失，二是由机组同事，空管人员，机务人员等发现纠正。发现了过失我们要从中吸取教训，减少类似的过失再次发生，航空器工作人员从自己和他人的过失中吸取教训是非常关键的，有说服力的教训是人为过失积极的一面。 四、reason模型 1991年英国的jamesreason博士通过对世界重大事故的调查分析后，提
7、出了航空事故理论模型即reason模型。航空生产是有组织的系统活动，这些组织活动可以被划分为不同的的层面。从系统的高度来看，各个层面的组织活动与事故的最终发生多有关系，每个层面上都有漏洞，不平安因素就像一个不间断的光源，刚好透过这些漏洞时，事故就发生了。它的重要价值在于它揭示了事故的发生不仅仅和事故直接相关的生产活动有关，还与离事故较远的其他层面的活动和人员有关，这些其他的层面的缺陷和漏洞被称为潜在失效。潜在失效多为管理决策失效，在过去已经存在了，一直处在潜在状态。系统中各个层面都存在漏洞，如果各个层面的漏洞越多事故发生的几率就越大。显然为了降低事故发生的概率，就要减少每个层面的漏洞。所以说保
8、证平安和每一个人都是有关系的。 五、人为过失的类型模式 为了防止过失的发生，就应当了解人为过失的类型这样我们就可以从中找的减少和不发生人为过失的钥匙。 人的不平安行为包括过失和违规，过失和违规的共同点就是当事人都不想造成不良后果。他们的差异在于违规当事人事先知道，有意偏离了平安操作程序、标准或规章，而过失当事人事先不知道，无意所为。主要有失误、遗忘、错误。 （一）违规 a、违规；成心偏离平安操作程序、标准或规章，对平安构成严重威胁的，主要有四种类型； 1、习惯性违规，很多种违规对机组和机队来说习以为常，他们还会为这些违规找一些理由，比方说五边顺风落地，一是可以尽早落地而是可以节约本钱。再就是连
9、续多天飞行中间休息时间缺乏等等。大家都习以为常了。 2、处境违规。一般都是由于当时的特殊情况而发生的违规，比方绕飞大面积的雷雨，本来应该返航备降的，再就是因为基地没有飞机，为了不影响第二天的航班，长时间在外站等待超时飞回的，因为公司的效益是要考虑的。 3、乐观性违规。这种情况不多见，有时候飞行人员心情好，做出一些不该做的，例如天气条件并不太好，却要练练非精密进近，结果下雨，风大，能见度不好，为了面子不复飞，造成较大偏差落地等等。 4、特列违规；这种违规不好定义，往往人们有着很好的愿望，但是由于特殊环境或特殊原因使得违规不可防止。 b、违规涉及的管理因素 1、违规有变成习惯的的趋势，因为这些违规
10、可以节省时间，省事。 2、时间压力和大的工作负荷会增加违规的可能。 3、人们通常会估量违规的好处，不幸的事，事实上危险比估计得要大得多。 4、企业的平安文化对违规有着非常重大的影响。大家都会阐述平安绝对第一位的，但是现实工作中，航班正常和公司效益却是公司最关注的。 5、当发生过失事件后，公司的通常做法就是增加一个新程序来预防事件再次发生，经过一段时间后，按照这种书面程序操作变得几乎不可能（缺乏操作性），违规就有不可防止了。 6、如果我们的管理人员对违规现象视而不见，大家就会觉得这种行为是可以宽恕的。 我们应该清醒地认识到；违规会严重威胁飞行平安，只有大家都按照正确的程序和规章去做，平安就有保障
11、，如果这个前提被破坏了，那么整个平安体系就会处于危险状态。 （二）人为过失 a、所谓的人为过失，就是人的行为结果超出了可接受的界限，也就是说，在实际飞行中实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果以某种形式给系统带来不良影响。人为过失常见的五种形式： 1、为执行分配给他的职能 2、错误地执行了分配给他的职能 3、执行了未赋予的职能 4、按错误的程序或在错误的时间执行了职能 5、执行职能不全面 从上面可以看出，人为过失就是指人的行为结果偏离了规定的目标，并产生了不良影响。 b、工作中常见的过失类型有四种 1、飞行作风型；此种人员有可以平安完成飞行任务的能力，但是由于责任心不强，飞行作风差，工
12、作马虎，盲目蛮干，违反规章制度和飞行程序而发生过失。 只要认真对待工作，过失是完全可以防止的。常发生在飞行时间较多和飞行技能比较熟练的人员身上。 2、机能时常型；由于飞行人员生理机能发生下降，导致对外界干扰的抵抗能力下降判断能力也下降，继而发生过失，发生这类过失的人员往往都是工作责任心较强的人员而且飞行能力也较强，但是因为受到外界严重干扰后发生过失的可能性增加了。 3、技术技能型。这类人员因缺乏专业知识和操作技能，缺少应有的培训，违反操作程序、技术要求和平安规定造成过失。发生者对技术要求和检查方法不清楚，经常搞不清对和错，常发生在不经常参加飞行和新飞行人员身上。 4、组织管理型。主要是运行管理
13、组织不好，分工不清，工作协调不好。工作程序紊乱，所导致的过失，往往涉及到两个以上的因素，过失能否防止取决于系统的完善程度。 六、认识过失的12个陷阱 1、沟通不良 2、自满大意 3、缺乏专业知识 4、分心 5、缺乏团队精神 6、疲劳 7、资源缺乏 8、时间压力 9、缺乏果断 2023、紧张压力 11、缺乏情景意识 12、不良习惯 七、人为过失的控制 人为过失的控制有三种方法；减少过失、捕获过失、包容过失。 1、减少过失；从根本上做起，通过培训提高人员综合素质，使其具有高水平的胜任能力，加强管理，控制过失，完善规章，改善运行环境。 2、捕获过失；在工作中尽量利用交叉检查，复查，将平安关口前移，尽
14、可能把过失消灭在发生前。 3、包容过失；是指我们对过失的包容能力，就是在过失发生后，有能力制止它产生更严重的后果。以消除或减轻过失的负面影响。 八、社会环境和企业文化的影响 飞行人员在航空系统中工作，系统内很多因素都会对飞行人员产生影响，包括飞行人员的知识，飞行能力，所处的工作环境，所在企业的文化，包括企业以外的一些因素。飞行人员会受到所在企业的影响，每个企业都有自己不同的做事方法，都有自己的价值观，政策、程序和标准，这就是企业文化。 要减少人为过失，保证飞行平安，营造一个和谐的工作环境是必不可少的，要想使飞行人员全身心投入到飞行工作中去，就要给与他们极大的支持，理解和了解他们需要什么。 根据马斯洛层次理论我们知道人要生存就有需要，需要就会影响人的行为，只有未满足的需要能够影响行为，满足了就不能再成为鼓励工具，当人的某一级需要得到最低限度的满足后，才会追求高一级的需要，如此逐级上升成为推动继续努力的内在动力。 我们每个人都有自己的理想，只有发挥自己的全部潜能，才能实现自己的理想目标，人的动机是由需要来决定的，我们应该将自己的需要和企业的目标结合起来，保证平安是我们最重要的目标。 首先要有一定的收入满足自己和家庭的生活，要调动人员的积极性不但要满足人员物质需求和工作条件的要求还要根据人员状况合理分配工作。量才录用，同时要给与精神上的鼓励，给与晋升开展的时机，做到人尽其才。 人在工