1、疳证疳证 闫永彬闫永彬 河南中医学院第一附属医院儿科河南中医学院第一附属医院儿科 【概述】【概述】1 定义：疳证是由喂养不当或多种疾病影响(病因)，导致脾胃功能受损（病位），气液耗伤，肌肤肌肤、筋骨筋骨、经脉经脉、脏腑失于濡养脏腑失于濡养而形成的一种慢性消耗性疾病（基本病机）。以形体消瘦，面黄发枯，精神萎靡或烦躁，饮食异常为特征（病证）。【概述】【概述】2 释“疳”：其一“疳者甘甘也”：是指小儿恣食肥甘肥甘厚腻，损伤脾胃，形成疳证言其病因；其二“疳者干干也”：是指气液干涸干涸，形体消瘦言其病机和主症。【概述】【概述】3 发病与预后发病与预后 无明显季节性，5岁以下小儿多见。古人视为恶候，列为儿
2、科四大要证之一。但随着经济发展，发病率下降，且以轻证为多，重症较少。【概述】【概述】4 历代论述历代论述：疳之病名，首先见于诸病源候论 虚劳骨蒸候，其指出：“蒸盛过伤，内则变为疳，食人五脏”。认识到疳为内伤慢性疾病，可涉及五脏。备急千金要方 卷十五则云：“凡久下一月不差，成疳候。”由此可见久泻可以成疳。【概述】【概述】颅囟经中已有疳证的记载，列举了肝疳、心疳、脾疳、骨疳、筋疳等十七种不同类型的疳证，并提出用胡黄连丸，调中丸等方治疗，在疳证的分类和治疗方法上首次提出了比较全面的认识。“小儿，眼青揉痒是肝疳；齿焦是骨疳；发焦黄是血疳；舌上生疮是心疳；爱吃泥土是脾疳。”太平圣惠方创立小儿五疳论，详述
3、五脏疳之证候及“可治候”、“不可治候”，搜集各类疳证的治疗方剂近三百首，可称之为宋以前疳证辨证、治疗、判断经验的汇编。【概述】【概述】小儿药证直诀 脉证治法（宋.钱乙）指出；“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”，认识到疳证的病位、病机变化主要在脾胃。脾胃受损，津液内耗，运化失职，机体失养。并指出大病，吐泻、误治均可致疳，钱乙对小儿疳证病因病机，辨证论治的见解，对后世有深远的影响。【概述】【概述】活幼心书 疳证（元.曾示荣）具体分析了“疳之为病，皆因过餐饮食，于脾家一脏，有积不治，传之余脏。”已系统阐明疳证病因病机转化因素。保婴撮要指出先天禀赋不足是疳证病因之一。【概述】【概述】幼科发挥则认为“疳为虚
4、证”，幼幼集成重视“疳之为病，皆虚所致，即热者亦虚中之热；寒者亦虚中之寒；积者亦虚中之积。”因此治疗时应注意患儿体质情况。以上各家不同的学术观点和临证经验以上各家不同的学术观点和临证经验，使疳证的理论和治法更加充实使疳证的理论和治法更加充实，更加完更加完备备。【概述】【概述】5 5 分类：分类：五脏分类脾疳、肝疳、心疳、肺疳、肾疳；病因分类如热疳、冷疳、蛔疳、食疳、哺乳疳；患病部位分类如眼疳、鼻疳、口疳等；按临床证候分疳嗽、疳泻、疳肿胀等；按病情轻重分疳气、疳虚、疳积、干疳等。现代临床一般按证侯特点分为三大常证（疳气、疳积、干疳）和三大兼证（眼疳、口疳、疳肿胀）。【概述】【概述】6 6 西医学
5、范畴西医学范畴：营养不良（慢性营养缺乏症）营养不良（慢性营养缺乏症）多种维生素缺乏症多种维生素缺乏症 以及由此而引起的合并症。以及由此而引起的合并症。【病因病机】【病因病机】病因：病因：喂养不当（过食肥甘生冷；偏食；饥饱 不匀；过补；辅食添加不及时或数量质量不足）疾病伤脾（疾病或峻药）禀赋不足（脾肾）病机：病机：脾胃受损，气液耗伤，机体失濡。疳证病因病机示意图 喂养不当喂养不当 肾气虚弱肾气虚弱 疾病影响疾病影响 禀赋不足禀赋不足 吐泻时病吐泻时病 反复感染反复感染 食积内停食积内停 生化乏源生化乏源 大病大病 久病久病 太过太过 不及不及 伤津耗液伤津耗液 脾胃虚损脾胃虚损 营养失调营养失调
6、 生化乏源生化乏源 疳疳 证证 脾胃不和（脾胃不和（疳气疳气）脾虚夹积（脾虚夹积（疳积疳积）气血两虚（气血两虚（干疳干疳）夜夜盲盲 目目翳翳 口口舌舌生生疮疮 干干咳咳舌舌红红 鸡鸡胸胸龟龟背背 紫紫 斑斑 脾脾 肝肝 心心 肺肺 肾肾 疳疳 肿肿 胀胀【临床诊断】【临床诊断】l 有喂养不当，或病后失调及禀赋不足长期消瘦病史病史。2 饮食异常，大便干稀不调，或肚腹膨胀等明显脾胃功能脾胃功能失调者。3 形体明显消瘦，体重低体重低于正常同龄儿平均值8585%以下以下。【临床诊断临床诊断】4 兼有精神不振精神不振，或好发脾气好发脾气，烦躁易怒烦躁易怒，或喜揉眉擦眼，吮指磨牙等症。5 贫血者，Hb及R
7、BC均减少。出现肢体水肿，属于营养不良性水肿（疳肿胀）者，血清总蛋白量大多在4545g/Lg/L以下以下，血清白蛋白大约在2020g/Lg/L以下以下。【鉴别诊断】【鉴别诊断】1 1厌食厌食：食欲不振，无明显消瘦，精神状态尚好，一般病在脾胃，不涉及他脏，预后良好。2 2积滞积滞：积滞与疳证同为脾胃疾患。积滞以不思饮食，食而不化，嗳吐酸腐乳食，大便酸臭或便秘，腹部胀满为特征。与疳证以形体消瘦为特征有明显区别。但积久不消，可转化为疳证。【鉴别诊断】【鉴别诊断】二者有密切的联系。证治准绳.幼科.疳说：“积为疳之母，所以有积不治乃成疳侯”。积滞为实证，积久可成疳。【辨证论治】【辨证论治】1 1、辨证、
8、辨证要点要点 (l)辨病因 饮食喂养不当 多种疾病影响 互相参杂 先天禀赋不足 辨别主要病因，掌握重点。【辨证论治】【辨证论治】(2 2)辨主证辨主证 疳证初期面黄发稀，多见厌食，形体略瘦，大便不调，精神如常，症情较轻疳气疳气；疳证发展形体明显消瘦，面色萎黄，发如结穗，腹大肢细，烦躁激动，夜卧不宁，嗜食异物等，为本虚标实，症情较重疳积疳积；【辨证论治】【辨证论治】疳证后期形体极度消瘦，皮肤干瘪，大肉已脱，面白无华，毛发干枯，肤凹如舟，精神萎靡，甚则突然虚脱，病情危重干疳干疳。【辨证论治】【辨证论治】(3)辨兼证 疳证兼证多出现干疳阶段 1眼疳、心疳、疳肿胀等 2皮肤紫癜为疳证恶候，提示气血皆干
9、，络脉不固。3神萎面晄，杳不思纳阴竭阳脱的危候，将有阴阳离决之变，须特别引起重视。【婴幼儿营养不良婴幼儿营养不良】营养不良是由于多种原因引起的因营养缺乏而导致的自身过度消耗，导致生长发育障碍，并伴有全身各系统的病变；多见于5岁以下儿童，发展中国家居多，每年2亿多此类患儿有600万丧命。婴幼儿营养不良婴幼儿营养不良 婴幼儿营养不良诊断标准婴幼儿营养不良诊断标准 程度程度 体重下降体重下降（%）腹部皮下脂肪与肌肉腹部皮下脂肪与肌肉 全身情况全身情况 度度 1515-2525 皮下脂肪减少，厚度皮下脂肪减少，厚度0.80.80.40.4cmcm，肌肉松驰肌肉松驰 面色正常或稍发白，面色正常或稍发白，
10、一般情况好一般情况好 度度 2626-4040 皮下脂肪近消失，厚度皮下脂肪近消失，厚度0.40.4cmcm 皮肤弹性差，肌肉明显松弛皮肤弹性差，肌肉明显松弛 面色苍白，抑郁不安，面色苍白，抑郁不安，食欲下降食欲下降 度度 4040 皮下脂肪消失，肌肉消瘦或萎皮下脂肪消失，肌肉消瘦或萎缩缩 精神萎靡，反应低下，精神萎靡，反应低下，烦躁不安晚期高度抑烦躁不安晚期高度抑制制,拒食拒食 营养不良分类营养不良分类 营养不良按其性质分两大类：热能营养不良型；蛋白质营养不良型；蛋白质-热能混合型。我国以热能营养不良型多见，蛋白质-热能混合型次之，蛋白质营养不良少见。营养不良的病理及病理生理营养不良的病理及
11、病理生理 病理改变病理改变 轻度营养不良轻度营养不良：仅为皮下脂肪减少、肌肉轻度萎缩，机体其它组织、器官的病理改变尚不明显。重度营养不良：重度营养不良：常有肠壁变薄、粘膜皱襞消失，心肌纤维混浊肿胀，肝脏脂肪浸润，淋巴和胸腺显著萎缩，各脏器均见缩小，从面产生一系列理生理改变。营养不良的病理及病理生理营养不良的病理及病理生理 病理生理病理生理 低血糖症低血糖症糖元不足糖元不足或消耗过多消耗过多。血清血清胆固醇下降胆固醇下降体内脂肪大量消耗。负氮平负氮平衡衡蛋白摄入不足而消耗增加。低渗状态低渗状态，离子缺乏离子缺乏，血钾，血钙偏低，锌及其它微量元素缺乏。消化液及酶分泌减少消化液及酶分泌减少，活性减低
12、活性减低，影响各种营养素消化吸收。营养不良的病理及病理生理营养不良的病理及病理生理 心肌收缩力减弱，心搏出量减少，血压偏血压偏低低，脉搏细弱脉搏细弱。肾浓缩能力减低，尿比重下降尿比重下降。神经系统调节功能失常，运动和语言发育发育迟缓迟缓。细胞和体液免疫功能低下免疫功能低下，易并发各种感染，结核菌素试验可呈阴性反应。营养不良的营养不良的并发症并发症（1）感染感染 上呼吸道感染、鹅口疮、中耳炎、肺炎、肠炎、肾盂肾炎等。（2）多种维生素缺乏症多种维生素缺乏症 口角炎、齿龈出血、佝偻病、角膜干燥、软化或溃疡等。（3）锌缺乏症锌缺乏症 生长发育迟缓，顽固性食欲缺乏，骨骼发育障碍，严重者呈侏儒状态。并有肝
13、大、贫血、皮肤粗糙和色素沉着以及性发育障碍等。（4）自发性低血糖症）自发性低血糖症 重症营养不良患儿，有时突出现出汗、心慌、脉搏减慢、呼吸暂停等自发性低血糖症，多在夜间发作，若不及时抢救可因呼吸衰竭而死亡。【辨证论治】【辨证论治】2 2、治疗原则、治疗原则 顾护脾胃顾护脾胃为本；健运脾胃健运脾胃为法 疳证属虚，扶正为正治法。疾病的不同阶段，针对各自主要病机治之 脾运失健疳气以和为主 脾虚挟积疳积以消为主或消补兼施 脾胃气阴俱伤干疳则以补为主【辨证论治】【辨证论治】疳证脾胃虚损已极虚不受补，不可“大补”“纯补”，应循序渐进。调理脾胃为本。调脾兼以和胃，健脾佐以助运，补益勿碍气机，在补虚的同时，以
14、恢复胃主受纳，脾主运化的生理功能。忌用伤脾败胃之品。兼有标实证时，分清主次，权衡轻重，灵活运用先攻后补先攻后补，先补后攻先补后攻，攻补兼施攻补兼施的治疗法则。常证常证 疳气疳气 干疳干疳 疳积疳积 初期，轻证初期，轻证 疳证较重疳证较重 疳之重证疳之重证 形体略瘦形体略瘦 食欲不振食欲不振 明显消瘦明显消瘦 四肢枯细四肢枯细 肚腹膨胀肚腹膨胀 烦躁不宁烦躁不宁 极度消瘦极度消瘦 精神萎靡精神萎靡 杳不思食杳不思食 I0营养不良。调脾健运调脾健运 资生健脾丸加减资生健脾丸加减 参苓白术散 藿香、白豆蔻、泽泻、山楂、麦芽、芡实、黄连、橘红 消积理脾消积理脾 补益气血补益气血 肥儿丸加减肥儿丸加减
15、八珍汤加减八珍汤加减 神曲、槟榔 麦芽、使君子、黄连、肉豆蔻、木香、胆汁 人 参、白术，茯 苓和剂局方 四君子合四物汤麦芽、神曲 0营养不良 0 营养不良 脾胃失和脾胃失和 纳运失健纳运失健 脾胃虚损脾胃虚损 积滞内停积滞内停 脾胃脾胃 虚衰虚衰 津液消亡津液消亡 常证常证-如何辩积和虚实？如何辩积和虚实？本证本为虚，标为实，证情较为复杂，辨证时应注意辨别疳之有积无积，须视腹之满与不满，腹满者多为有积；虚实之辨，须参腹之软与不软，柔软者属虚，硬满或触及包块为实。疳积疳积-如何消积？如何消积？疳积本证因有形之积阻于中焦、非消不去，又因本虚故还应佐以理脾健脾，在使用消积之法时须注意积去药停，及时转
16、为扶益脾胃。勿攻伐太过。体弱者可在消导之中佐以扶正之品，如白术、茯苓、党参、沙参、当归等。补充补充VitA鱼肝油鱼肝油 兼证兼证 可口腔外吹锡类散可口腔外吹锡类散 眼疳眼疳 口疳口疳 疳肿胀疳肿胀 先消瘦而后水肿先消瘦而后水肿 体重先减后增体重先减后增 四肢欠温四肢欠温 小便不利小便不利 全身消瘦基础上全身消瘦基础上 口舌生疮口舌生疮 全身消瘦基础上全身消瘦基础上 出现出现夜盲夜盲 白翳遮睛白翳遮睛 健脾温阳健脾温阳 利水消肿利水消肿 清心泻火清心泻火 滋阴生津滋阴生津 养血柔肝养血柔肝 滋阴明目滋阴明目 防己黄芪汤防己黄芪汤 合五苓散加减合五苓散加减 泻心导赤散加减泻心导赤散加减 石斛夜光丸加减石斛夜光丸加减 疳证后期（疳积重证及干疳患儿）累及他脏所致 石斛、天冬、生地黄、羚羊角、青葙子、黄连、菟丝子、肉苁蓉、党参、川芎、枳壳。木通、生地、黄连黄连、甘草梢 灯心草。维生素缺乏性干眼病 营养不良性水肿 清热甘露饮清热甘露饮医宗金鉴-生地、麦冬、石斛、知母、枇杷叶、石膏、黄芩、茵陈蒿、甘草 食养疗法 兼证兼证-疳肿胀疳肿胀 疳肿胀相当于营养不良性水肿，除药物治疗外，可配合食养疗法，补充高