1、XXXXX医疗保障局2023年工作总结及2023年工作规划 XXX医疗保障局 2023年工作总结及2023年度工作规划 2023年1月 今年以来，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，围绕贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会以及中央、省委、市委、县经济工作会议精神，按照省、市医保局工作部署，坚持“保根本、全覆盖、重质量、兜底线、可持续的工作原那么，全局干部职工各司其职、紧密配合、奋勇拼搏，城乡居民医保、城镇职工医保、生育保险、医疗救助等业务工作顺利开展，各项待遇及时足额支付，基金健康平稳运行，目标任务顺利完成，现将全年工作总结如下。 一、 主要目标任务完成情况 一参保扩面
2、情况：2023年度城乡居民医保参保缴费81.81万人。城镇职工医保含生育保险参保单位491家，参保职工4.9万人其中在职3.43万人，退休1.47万人，离休23人。 二基金征缴情况：2023年度城乡居民医保基金总收入6.04亿元，其中个人缴费收入1.79亿元，各级财政补助收入4.24亿元中央财政补助31021.79万元、省级财政补助9143.26万元、市级财政补助284.42万元、县级财政补助2023.39万元;城镇职工医保基金实现收入1.66亿元其中统筹基金收入10475万元，个人账户基金收入6219万元；生育保险收入350万元；医疗救助基金收入 3163.07万元上级指标2163.07万元
3、，县级配套1000万元。 三基金支出情况：2023年全县城乡居民医保总支出63786.4万元，其中统筹基金支出55214.6万元住院统筹支出50953.83万元，特殊门诊统筹基金支出3965.01万元、门诊统筹基金支出295.75万元、大病保险筹资5306.35万元大病保险基金支出4258.04万元、划转家庭账户3265.45万元家庭账户支出1317.14万元；城镇职工医保基金总支出14290.37万元，其中根本医疗基金支出9022.39万元其中住院支出7782.77万元，特殊门特支出1047.27万元，门诊支出10.62万元，大病特药支出181.39万元；个人账户基金支出5746.88万元；
4、生育保险支出190.9万元，医疗救助基金支出3100万元。 二、 主要工作成效 一促融合，机构改革平稳过渡。一是迅速完成机构组建。按国家和省、市、县机构改革的统一安排部署，今年3月22日，XXX医疗保障局正式挂牌成立，承当起了全县近90多万参保对象的医疗保险参保征缴、结算审核、待遇支付以及药品和医疗效劳价格管理、医疗救助等职责。同时积极推动局机关行政职能和二级机构经办效劳职能划转，根据国家、省、市医疗保障局“三定方案和发改、民政部门有关职责，编制局机关“三定方案，并主动协调落实人员转隶、职能转变，局班子成员、局股室负责人及事务中心负责人7月全部已配备到位。二是聚焦机关制度和作风建设。部署开展“
5、六个问题专项整治行动，积极主动作为，努力改良全局作风，提升效劳质量和效率。组织开展多项医保工作专题调研，深入医药机构、 乡镇街道了解医保政策落实情况和存在问题及建议。制定了一系列切实可行的管理制度，形成标准有序、联动顺畅的工作运行机制，做到了机构改革期间人心不散、工作不断、秩序不乱，确保各项工作任务顺利完成。 二抓控费，基金支出科学合理。一是合理结算2023年度费用。组织人员对全县协议医疗机构2023年执行情况进行全面清算，对超总额预算和定额控制指标的协议医疗机构，实行了严格的拒付，确保医保基金年初总额预算严肃性。2023年度全县医疗机构实际拒付2500余万元，其中县级公立医院1700万元，民
6、营医院380万元，各乡镇卫生院420万元。二是科学制定2023年度总额控制指标。按照“以收定支、收支平衡、总额预付、目标管理的原那么，对全县医疗保险基金收支进行合理预算，按年度基金收入总额，在扣除特殊病种门诊、门诊统筹、门诊家庭帐户、大病保险、风险调剂金、预留金、家庭签约效劳补助等费用后，乡镇基层卫生效劳机构占12%、县级医疗机构含民营医疗机构占53%、市级以上含转外异地就医占35%的比例，确定全县基金总控制额度，并制定下发了2023年度全县医疗保险总额预算控制实施方案，与医疗机构共同执行。 三严管理，医疗行为日益标准。维护基金安全是医保局的首要政治任务和法定职责，我局不折不扣贯彻落实中央、省
7、、市对医保基金监管的要求，出重拳严打欺诈骗保行为。一是精心谋划，确保专项行动落到实处。自省、市医保局部署开展打击欺诈骗保专项行动以来，我局根据本县实际情况，制定下发了XXX开展打击欺诈骗保专项治理工作方案、XXX协议医疗机构监督管理实施细那么暂行、 XXX协议零售药店监督管理实施细那么暂行等一系列监管文件；组织开展了“宣传医保政策 共创健康生活暨打击欺诈骗保大型宣传活动，深入乡镇街道开展“打击欺诈骗保现场咨询22场次，向广阔居民发放宣传海报、宣传折页等15万余份；通过召开全县医疗保障基金专项整治工作会议，与医疗机构签订了打击欺诈骗保承诺书，各医疗机构均按要求设立了打击欺诈骗保宣传专栏，并主动公
8、布监督投诉方式；建立起了“群众齐参与、上下齐联动的工作机制。二是加大打击力度，确保打击实效。按“四不两直方式开展对协议医药机构进行日常检查，重点稽查协议医药机构效劳协议执行情况。2023年，对协议医药机构现场监管1100余场次， 回访、实地走访调查800余人次，共处理违规医疗机构16家，全县通报批评并责令限期整改4家，暂停医保效劳协议资格3家，追回医保基金648万元，行政处分123万元。打击欺诈骗保行动成效彰显，打击欺诈骗保行动成效彰显。医保基金“跑冒滴漏乱象得到一定程度遏制。 四惠民生，医保扶贫成效显著。严格把握政策标准，既不降低标准，也不吊高胃口，切实减轻贫困人口的参保负担。一方面做到参保
9、与资助精准到位。对建档立卡贫困人口、城乡低保对象参保给予50%的资助，特困、社会保障兜底脱贫对象参保给予全额资助，2023年度为全县贫困人口参保资助1317万元，资助率100%，82831名建档立卡贫困人口参加根本医疗保险，参保率100%。另一方面做到扶贫攻坚医疗保障倾斜政策做到精准发力。通过抓实贫困人口住院报销比例提高10%、大病保险起付线降低50%、大病保险提高5%的根本保障政策，进一步减轻重病困难群众的医疗负担。2023年，通过健康扶贫“一站式结算平台，共为贫困人口县域内住院“一站式结算 3.91万人次，综合报销金额12162.54万元，实际报账比例90.94%，群众认可度和满意度持续攀
10、升。再一方面奋力攻坚冲刺，脱贫攻坚验收顺利通过。12月国家、省先后开展脱贫攻坚验收考核，全局上下统一思想认识、层层传导压力，整合资源，竭力攻坚，力求脱贫路上“功成不必在我，功成必定有我，以真实的数据和扎实的工作顺利地通过了国家、省级扶贫验收，受到检查组一致好评。 五重协调，基金征缴稳步推进。今年机构改革和医保费征缴职能划转,征缴工作由县税务局为主体，我局积极主动配合，坚持把抓好参保扩面作为促进医疗保险平稳运行，不断增大医保基金总量的重要抓手，创新工作举措，促进了参保人数持续良性增长。一方面突出宣传重点，抓好气氛引导。10月15日召开了“全县2023年度城乡居民医保参保缴费启开工作会，参保缴费工
11、作正式启动；为营造人人主动参保的良好气氛，我局投入资金，加大宣传力度，发放传单60万份、发送短信70万条，有效提高了群众对医保政策的知晓度和参保积极性。另一方面细化目标任务，抓好工作考核。为强化参保任务落实，我局联合税务部门积极争取县委、县政府支持，下发了关于做好2023年度城乡居民根本医疗保险参保缴费工作的通知祁政办函202328号，明确了各乡镇街道参保缴费目标任务，并将此项工作纳入了全县绩效考核，建立起通力协作的工作机制。同时联合县政府督查室按月开展专项督查，加强督查督办，促进工作进度，实行“按月通报调度、年终考核兑现，截止目前，全县城乡居民2023年度参保缴费74.66万人，完成目标任务
12、98.24%。 六夯根底，经办效劳优质高效。着力加大政务效劳力度，落实政务效劳“最多跑一次规定。按照精简高效便民原那么，加强与各协议医药机构协作配合，改良窗口接待受理效劳，加快审核结算和基金拨付进度，进一步健全异地就医备案登记综合效劳平台，实现了“就近办+马上办+网上办+一次办的四办效劳要求。一年来，办理省内异地就医9300人次，跨省异地就医2300人次，通过互联网平台办理率到达50%以上；接入国家异地就医联网直接结算平台的县内医院达5家。 七践承诺，党建和主题教育落细落实。我局成立党总支，完成了选举，设立了两个支部。认真按照上级统一部署安排，对标“守初心、担使命，找差距、抓落实总要求，坚持学
13、原文、读原著、悟原理，党组和支部学习同步推进，集体和个人学习相结合，先后组织观看专题片4期，专题研讨4次，集中学习6次，党组书记讲党课3次，机关全体党员干部初心使命感更强，对标典型、见贤思齐，干事创业热情充分提振。县委第九指导组与局班子成员之间、分管领导与分管股室负责人谈心谈话50余人次，向效劳群众、效劳单位发放征求意见表100余张，通过认真剖析，对照党章、党规查摆问题，立查立改，制定长效措施，确保主题教育取得实实在在的成效。 三、 存在的问题和困难 一机构改革推进缓慢，职责整合有待优化。一是局机关“三定方案规定人员编制、股室设置数量偏少，仅有3股1室，与市局股室对接有困难，特别是我县属人口大
14、县，业务工作量大，不利于工作开展。二是医疗救助职能虽已划转我局，但省、市尚未出台新的救助政策，目前根本上沿用原民政部门制定的规定；另 除贫困人口已纳入“一站式结算外，其他困难人员医疗救助核算无信息系统可用，完全靠人工核报。三是药品和医疗效劳价格职能不明确，县级层面卫健、发改等部门均按机构改革前职能运转，医保部门还难以入手。 二待遇支付政策调整频繁，支付压力大。省、市级统筹政策与县区实际情况存在差异，自开展“10+100模式以来乡镇卫生院住院率直线上升，大量门诊病人因为起付线较低要求住院，而包干模式让卫生院为了凑足费用提高收入滥用各种检查、治疗和药品。虽然我县实行总额控费，但局部乡镇卫生院在7月
15、底已将总控指标用完，甚至还有超额现象。今年的家庭帐户门诊费已经全部拨付，市里又从8月起实施门诊统筹，基金支出势必突破全年既定预算，增大收支赤字，乡镇卫生院和村卫生室控费压力很大。 三基金监管难度大，工作方式需创新。一是医疗机构仍以创收盈利为目的，套餐检查多收费还比拟突出，药品耗材采购价虚高仍未解决，放宽住院等过度医疗行为时有发生，基层医疗效劳水平不强，与“大病不出县目标存在一定差距。二是受制于现行医疗保险信息系统，开展医疗费用数据分析不便，加之未上线智能医保监管系统，日常监管仍靠线下人工开展，效率低、分析数据困难，急需创新上线现代化监管手段。三是目前监管形势是下紧上松，县以下医疗机构查得较严，
16、也有一定效果，但省市级医院费用支出仍然居高不下，没有明显实效。 四行业扶贫任务艰巨，一站式结算协调难。一是医保行业扶贫涉及全部贫困人口和多个行业部门，各级部门扶贫政策待遇调整、中途出台规定频繁 ，要将新政策融合到健康扶贫“一站式结算平台，难度大，开发程序不易，时间差长。二是建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养等困难群体人员数量多，人员身份信息动态调整变化较快，医保系统同步信息工作量巨大，身份更新存在滞后现象。三是大病救治单病种逐步增加，但新增单病种的救治标准出台实施滞后。 五参保征缴任务重，缴费信息系统脱节。我县虽已在全市率先启动2023年度城乡居民医保参保缴费工作，但今年征管职能划转税务，缴费渠道发生改变，由以家庭为单位乡镇基层平台集中录入改为