1、职业病调查问卷一 您好。我们是x学院矿业与平安工程学院的学生。为了让更多的人关心煤矿工人的健康，给煤矿工人一个真正健康的身体，我们开展了此次“中国梦送知识，关注职业健康的三下乡实践活动。希望您能给予支持。此问卷只用作实践活动调查，所填信息完全保密。谢谢。 请在符合你自身实际的每题各项的字母上打勾。 1、您的性别： a、男b、女 2、您是否是您家中的经济支柱。 a、是b配偶有主要收入c、不是 3、您的年龄是： a、1617岁b、1835岁c、3650岁d、51岁以上 4、您的学历是。 a、小学b、初中c、高中d、大专或大专以上 5、您平均一个工作日大约需要工作多少小时。 a、8b、2023c、1
2、2d、1 26、您在现单位工作的工龄是。 a、不到1年b、15年c、52023年d、2023年以上 7、您对矿工职业病的了解 a、相当了解b、知道一些c听说过d不清楚 8、您了解煤炭系统的尘肺病吗。 a、相当了解b、知道一些c听说过d不清楚 9、您了解以下哪些现代职业病（可多项选择）。 a、尘肺b、职业性放射疾病（例如：外照射慢性放射病、放射性甲状腺疾病等） c、职业中毒d、职业性皮肤病e、职业性眼病f、职业性耳鼻喉口腔疾病g、物理因素所致职业病（例如：中暑、高原病等） h、生物因素所致职业病（例如：炭疽、森林脑炎等）i、职业性肿瘤和其他职业病 2023、您觉得自己已经有或者将会患哪种现代职业
3、病。 a、无，很健康 b、尘肺c、职业性放射疾病d、职业中毒 e、职业性皮肤病f、职业性眼病g、职业性耳鼻喉口腔疾病h、物理或生物因素所致职业病i、职业性肿瘤和其他职业病 11、在岗期间定期接受职业健康检查吗。 a、无b有 12、您认为以下哪种情况您的影响最大。 a粉尘b噪音c高温d污染e、其他_ 13、您了解尘肺病的临床表现吗。 a、相当了解b、知道一些c听说过d不清楚 14、单位内是否具有诸如以下设施。请勾出。 a、无b有吸尘罩、除尘器、隔声罩、通风设施 15、工人是否有个体防护用品。 a、无b有防尘口罩防尘面罩防毒口罩防毒面具耳塞耳罩 16、您是属于以下什么工作。 a采矿b开山采石c挖掘
4、隧道时d从事凿岩e爆破作业f轧石g粉碎h其他 17、您正式进入单位工作前或在跟单位签劳动合同时，单位是否告知你在工作过程中可能产生职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等问题。 a、有b、没有 18、所在单位有给你买工伤保险或其他医疗保险吗。 a、从来没有买过b、以前有，现在没有c、以前没有，现在有 19、单位是否设置了公告栏，公布有关职业病防治的规章制度、操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病危害因素检测结果。 a、有b、没有c、不清楚 20、单位有没有采取恰当的措施防治职业病呢（例如在粉尘工作环境中有防尘洒水设施等）。 a、有b、没有c、不清楚 21、单位是否会对您进行职业
5、病防护培训。 a、没有b、有，很少c、有，经常 22、单位是否给您建立了职业病健康监护档案。【档案包括劳动者的职业史、职业病危害接触史、职业健康检查结果和职业病诊断等有关个人健康资料】 a、建立了b、没建立c、正准备建立 23、政府相关部门有对所在单位的劳动防护情况做过检查吗。假设有，单位对政府部门的检查是否采取过一些劳动防护措施。 a、政府部门从来没有做过检查b、有，但单位不会增加任何防护措施 c、有，且单位会增加相应的防护措施d、不清楚 24、您所在的单位是否有建立工会等职工代表组织。 a、没有建立b、有建立c、不清楚 25、您觉得工会在职业病防治方面应起什么样的作用。 a、协助政府提高职
6、业病防治能力建设 b、监督用人单位落实职业病防治主体责任 c、完善职业卫生监督检查体系，积极参与职业危害事件的调查处理 d、加强对劳动者职业卫生教育，积极开展职业病防治宣传 26、假设您或您的朋友亲戚不幸得了职业病，你们会选择向哪个政府部门求助。 a、劳动部门b、卫生部门c、安监部门 27、您了解与职业病的相关的法律法规（例如职业病防治法、工伤保险条例）吗。 a、不了解，没听过b、曾经听说过，但没深入了解过 c、有查阅过d、曾经为自己或他人维权时认真查阅分析过 28、您认为我国职业病防治存在问题有。 a、法律体制不完善、漏洞太多，职业病认定难，赔偿标准低 b、政府的执法、检查力度薄弱 c、用人
7、单位违法情况严重 d、关于职业病防治的法律普及和培训缺乏，很多工人由于不懂相关法律、不知道自己的权利而不知道如何维权 e、职业病维权消耗的时间长，很多工人因为花了时间却得不到赔偿而放弃维权 您所知道的煤矿职业病： 您对可能患有的职业病的防护措施是： 感谢您的答卷，谢谢。 第二篇：XX省职业病报告工作情况调查问卷XX省职业病报告工作情况调查问卷 答卷人：杨峰被调查单位：XX市XX县区疾病预防控制中心 为真实了解全省各级职业病防治机构职业病网络报告工作情况，望各有关人员 认真填写调查表，在相应方框内划“或“。 1、被调查单位目前取得职业卫生技术效劳资质情况： 取得职业卫生技术效劳资质 取得职业病诊
8、断资质 取得职业健康检查资质 2、具有职业卫生技术效劳资质的单位，职业病网络报告“作业场所职业病 危害因素监测卡权限开通情况： 开通 未开通 未开通的原因：正在申情网络账号 3、具有职业卫生技术效劳资质的单位，开展作业场所职业病危害因素监测 有关数据网络报告情况： 开展 未开展 未开展的原因：正在申请网络账号 4、具有职业病诊断资质的单位，职业病网络报告“尘肺病、职业病报告卡 权限开通情况： 开通 未开通 未开通的原因： 5、具有职业病诊断资质的单位，开展尘肺病或职业病病例网络报告情况： 开展 未开展 未开展的原因： 6、具有职业健康检查资质的单位，职业病网络报告“有害有害作业工人健 康监护卡
9、权限开通情况： 开通 未开通 未开通的原因：正在申请网络账号 7、具有职业健康检查资质的单位，开展“有害有害作业工人健康监护卡 网络报告情况： 开展 未开展 未开展的原因：等待申请直报网络账号 第三篇：调查问卷一葫芦岛九星集团【市场调查问卷】 市场调查问卷 一审：二审： 复审： 尊敬的女士/小姐/先生： 您好。我是葫芦岛九星集团委托的访问员，现在我们正在进行一项关于房地产需求的调查，您被选为访问 的对象，我想与您或您的家人谈谈，耽误您一些珍贵时间，多谢您的支持与配合。 郑重承诺： 我司将严格遵照行业操守，保证阁下所填资料只用于此项研究工作，而不用于其他的任何商业用途，同时 严格保密。 被访问住
10、宅详细地址：被访者姓名：被访家庭 ：. 访问起止时间：月日时分至时分 甄别局部 1、请问您在未来2年内有购置商品住宅的可能性吗。- 2、请问您或您的家人现在是否在以下机构工作。 房地产开发机构-1物业管理公司-2建筑公司-3市场调查公司-4政府房地产管理部门-5 报社电台电视台-6房地产中介代理公司-7广告筹划公司-8（1-8结束）以上都没有-9（9继续） 3、请问您的年龄是否在25岁以上。（是继续、否终止） 4、请问您是家中购房的决策者或参与决策者吗。（是继续、否终止） 5、请问您的个人月收入是否在202300元以上。（是跳问主体问卷，否继续） 6、请问您的家庭年收入是否在2万元以上。（是继
11、续，否对不起，您不符合我们的要求，打搅了） a、消费者购置意向调查 a 1、请问未来2年内购置商品住宅的可能性有多大。 1、可能性很大 2、可能性较大 3、可能性一般 4、可能性较小 5、可能性很小 a 2、最可能购房的时间： 1、半年内 2、半年至1年 3、1年至1年半 4、1年半至2年 5、2年以后 a 3、您购置商品住宅的主要目的是什么。 1、结婚 2、改善居住条件 3、扩大居住面积 4、工作、生活更方便 5、投资用于转手 6、保值 7、为家人或朋友购置 8、其它 a 4、您方案购置多大面积的商品住宅。 1、70平米以下 2、70-90平米 3、90-12023平米 4、12023-13
12、0平米 5、130-150平 米 6、150170平米 7、170180平米 8、180200平米 9、200平米以上 a 5、您打算购置哪种房屋结构的商品住宅。 1、平层 2、复式 3、跃式 4、无所谓 a 6、您打算购置哪一类型的商品住宅。 1、高层（18层以上） 2、小高层（8-18层） 3、多层（4-7层）带电梯 4、多层不带电梯（4-7层） 5、低层（1-3层） 6、其它 a 7、您喜欢哪种建筑布局的商品住宅。 1、围合式 2、行列式 3、独立单栋式 4、无所谓 a 8、您打算购置房厅卫 a 9、您对交房装修标准的要求怎样。 买房厅卫阳台的商品住宅。a 9、您对交房装修标准的要求怎样。 1 被访者姓名：日被访家庭 ：时分至时 月