1、三甲评审受检体会三甲评审受检体会 南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院 刘世霆刘世霆 内内 容容 检查方式与重点检查方式与重点 1 药学条款基本情况药学条款基本情况 2 具体条款及相关问题具体条款及相关问题 3 部分疑难问题部分疑难问题 4 检查方式与重点检查方式与重点 专业交叉 管理交叉 强调协作 现场提问 医疗/药事 护理/感染 综合管理 共同条款共同条款 患者患者安全安全 身份识别身份识别 有效沟通有效沟通 用药安全用药安全 危急值危急值 手术查对手术查对 院感控制院感控制 跌倒坠床跌倒坠床 压疮压疮 不良事件不良事件 患者参与患者参与医疗安全医疗安全 检查方式与重点检查方式与重点
2、第一天：第一天：肿瘤科、病理科、肿瘤科、病理科、骨科、骨科、呼吸科、超声科、普外呼吸科、超声科、普外科、门诊药房、急诊科科、门诊药房、急诊科 第二天：第二天：ICU、检验科、检验科、CCU、放射科、中心药房放射科、中心药房 第三天：第三天：手术室、麻醉科、手术室、麻醉科、医务医务处、药库、静配中心处、药库、静配中心 第一天：第一天：血透室、血透室、ICU、神经内科、神经内科、新生儿病房、产房、新生儿病房、产房、CT室室、介入室、介入室、血库血库 第二天：第二天：手术室、手术室、肝外科、供应室、肝外科、供应室、急诊检验科、急诊检验科、急诊观察室、急诊观察室、胃镜室、检验室、胃镜室、检验室、血库血
3、库 第三天：第三天：感染科感染科 医院管理组医院管理组 医疗药事组医疗药事组 护理感染组护理感染组 第一天：第一天：门诊办公室、门诊办公室、急诊、急诊、儿科儿科门急诊、信息中心、门急诊、信息中心、CT室、室、设备科设备科 第二天：第二天：锅炉房、住院处保安室、锅炉房、住院处保安室、中医门诊、中医门诊、骨科骨科、预防保预防保健科健科、设备物资科、设备物资科 第三天：第三天：图书馆、图书馆、预防保健科预防保健科、放、放射科、制剂室射科、制剂室 检查方式与重点检查方式与重点 药学条款基本情况药学条款基本情况 第三章第三章 患者安全患者安全 五、特殊药物的管理，提高用药安全五、特殊药物的管理，提高用药
4、安全 第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进 十一、中医管理与持续改进十一、中医管理与持续改进 十五、药事和药物使用管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进 共计共计39个条款，细化为个条款，细化为286条实施细则。对应条实施细则。对应111个规章制度、流程和管理规定，其中包括个规章制度、流程和管理规定，其中包括6个核个核心条款。心条款。药学条款基本情况药学条款基本情况 已完成已完成103项规章制度、流程和管理规定的废、项规章制度、流程和管理规定的废、
5、改、立工作。其余改、立工作。其余8项制度初稿已完成，正在修订项制度初稿已完成，正在修订 各组室按照新修订的制度及流程进行各组室按照新修订的制度及流程进行PDCA循环循环中的落实、整改工作。中的落实、整改工作。在在2013年第一季度完成首轮年第一季度完成首轮PDCA循环。循环。现统计有现统计有12个条款达到个条款达到A；18个条款达到个条款达到B；9个个条款达到条款达到C。A条款的比例条款的比例20%药学条款基本情况药学条款基本情况 具体条款及相关问题具体条款及相关问题 3511 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制
6、毒化学品等特殊管理药品的使用与管理药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。规章制度。【】1 1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。2 2有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮贮存方法存方法的相关规定。的相关规定。3 3相关员工知晓管理要求，并遵循相关员工知晓管理
7、要求，并遵循。【】符合“”，并符合“”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。，有改进措施。【】符合“”，并符合“”，并 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%100%。具体条款及相关问题具体条款及相关问题 41524 执行“特殊管理药品”管理的有关规定。执行“特殊管理药品”管理的有关规定。【】1麻醉药品、精神药品、
8、医用毒性药品、放射性药品等“麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。2“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；精”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。设施；放射性药品按有关规定执行。3有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度有“麻、精
9、”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。与程序。4有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。药品可溯源到患者。5有“特殊管理药品”的应急预案。有“特殊管理药品”的应急预案。具体条款及相关问题具体条款及相关问题【】符合“”，并符合“”，并 1药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查，药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查，至少每月至少每月1次。次。2各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。度，并严格实行。【】符合“”，并符合“”，并“特殊管理药品”管理各环节措施得当
10、，有持续改“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。进措施，原始记录完整。具体条款及相关问题具体条款及相关问题 现场问题现场问题 门诊药房：二类精神药品缺少使用登记，麻醉、门诊药房：二类精神药品缺少使用登记，麻醉、精神药品保险柜无专门标识精神药品保险柜无专门标识 急诊科：护士对医疗用毒性药品和麻醉药品品种急诊科：护士对医疗用毒性药品和麻醉药品品种区分不清，处方前记填写不完整（代办人、身份区分不清，处方前记填写不完整（代办人、身份证明号），更新麻醉精神药品使用登记本（名称证明号），更新麻醉精神药品使用登记本（名称错误），麻醉药品未使用通用名（如杜冷丁），错误），麻醉药品未
11、使用通用名（如杜冷丁），日间病房：麻醉药品使用登记本为药房格式日间病房：麻醉药品使用登记本为药房格式 具体条款及相关问题具体条款及相关问题 反馈问题反馈问题 病区麻醉精神药品名称错误，没有按照实际需要病区麻醉精神药品名称错误，没有按照实际需要设置登记项目，缺少药品批号信息，病区消耗的设置登记项目，缺少药品批号信息，病区消耗的麻醉药品不能追溯到患者，药品管理不规范麻醉药品不能追溯到患者，药品管理不规范 全院麻醉药品标识不规范，没有使用国家统一的全院麻醉药品标识不规范，没有使用国家统一的标识标识 药库购进麻醉精神药品未按规定验收到最小包装药库购进麻醉精神药品未按规定验收到最小包装 部分相关岗位人员
12、不明确麻醉、精神药品定义，部分相关岗位人员不明确麻醉、精神药品定义，不清楚、不知晓管理规定不清楚、不知晓管理规定 药库过期、破损麻醉精神类药品尚未销毁药库过期、破损麻醉精神类药品尚未销毁 具体条款及相关问题具体条款及相关问题 反馈问题反馈问题 病区麻醉精神药品基数设定未经药事会审批批准病区麻醉精神药品基数设定未经药事会审批批准，品种确定随意，如手术室麻醉部门少数品种基，品种确定随意，如手术室麻醉部门少数品种基数过大，没有根据临床应用情况进行基数的动态数过大，没有根据临床应用情况进行基数的动态管理。相关部门的监管不到位，不了解医院第三管理。相关部门的监管不到位，不了解医院第三级管理中的麻醉药品情
13、况，存在安全隐患。级管理中的麻醉药品情况，存在安全隐患。病房的特殊药品应按照要求进行管理，如双人双病房的特殊药品应按照要求进行管理，如双人双锁管理。锁管理。中心药房空安瓿回收记录不能如实反映临床应用中心药房空安瓿回收记录不能如实反映临床应用的情况。的情况。具体条款及相关问题具体条款及相关问题 3512 有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。与识别要求。【】1对对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆及易混淆的药品有的药品有标识和标识和贮贮存方法存方法的规定的规定。2对包装相似、听似、看似药品、一品多
14、规或多剂对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的型药物的存放有明晰的“警示警示标识”标识”3相关员工知晓相关员工知晓管理管理要求、具备识别技能要求、具备识别技能。具体条款及相关问题具体条款及相关问题【】符合“”，并符合“”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。，有改进措施。【】符合“”，并符合“”，并 对对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物药物做到全院统一“做到全院统一“警示警示标识”，符合率标识”，符合率100%。具体条款及相关问题具体条款及相关问
15、题 41511 医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。【】1按照按照医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定的相关要求，设立药事的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。2根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。3药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事
16、管理以及临床药学工作。以及临床药学工作。4医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行行政事务政事务管理工作。管理工作。具体条款及相关问题具体条款及相关问题【】符合“”，并符合“”，并 1药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于年不少于4次，有完整的相关资料。次，有完整的相关资料。2医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。【】符合“”，并符合“”，并 有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。事管理的持续改进。具体条款及相关问题具体条款及相关问题 现场及反馈问题现场及反馈问题 药事会会议记录没有签到表药事会会议记录没有签到表 药事会会议议程缺乏三甲复审事宜的讨论内容药事会会议议程缺乏三甲复审事宜的讨论内容 日间病房：麻醉药品使用登记本为药房格式日间病房：麻醉药品使用登记本为药房格式 药事管理与药物治疗学委