1、探索与研究我国分级诊疗的实施现状与思考何思长，赵大仁，张瑞华*，孙渤星，陈瑜(成都中医药大学管理学院，成都市 610075)【摘要】新医改已进入深水区，探索建立适合我国国情的分级诊疗体系亟待突破。在总结国外分级诊疗体系经验的基础上，分析我国现阶段分级诊疗的实施现状及存在的问题，并提出相应的对策建议，为我国分级诊疗的有序、持续展开提供借鉴。【关键词】分级诊疗;现状分析;对策建议【中图分类号】197【文献标识码】A【文章编号】1672 4232(2015)02 0020 03【DOI 编码】10 3969/j issn 1672 4232 2015 02 007Practical Situatio
2、n and Consideration of Classified Diagnosis and Treatment in ChinaHE Si-zhang，ZHAO Da-ren，ZHANG ui-hua，SUN Bo-xing，CHEN Yu(School of Management，Chengdu University of TCM，Chengdu 610075，China)【Abstract】The new medical reform has been in the deep waters so it is urgent to make the breakthrough in the
3、es-tablishment of classified system of diagnosis and treatment suitable to our country According to the experience of foreigncountries in classified system of diagnosis and treatment，the authors analyze the present situation and existing problems inimplementing the classified system and put forward
4、the relevant countermeasures and suggestions，which can be the refer-ence for the orderly and sustainable development of classified system of diagnosis and treatment in China【Key words】classified diagnosis and treatment;status analysis;countermeasure and suggestion“分级诊疗”就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级
5、别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现从全科到专业化的医疗过程1。党的十八届三中全会决定 明确提出，要“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”，加快形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式也是新医改的重点工作之一;分级诊疗也被视为优化医疗资源配置、缓解“看病难、看病贵”的“救命稻草”。分级诊疗已是大势所趋，事实上分级诊疗已在各地如火如荼地开展，并取得了一定的成效;但由于现阶段人财物等医疗资源的错配和顶层设计的不完善，使得我国的分级诊疗体系尚未取得实质性的进展，分级诊疗破冰前行，还需要各方的努力。1国外分级诊疗体系的现状从部分发达国家现行的医疗卫生服务
6、发展现状来看，分级诊疗制度在欧美等发达国家已较为普遍。英国、美国、澳大利亚等国家，都有着完善的三级医疗卫生服务网络，不同等级的医疗机构均有明确的定位和职责，相互协作;同时有通畅的信息平台共享患者的各种诊疗信息，为居民提供优质的医疗服务。英国实行严格的全科医师首诊制，全科医师充当着“健康守门人”的角色，医院不接待没有任何医师或医疗机构推荐转诊的病人2。美国有健全的健康保险制度(包括私人保险和政府保险)来保证分级诊疗的顺利进行。澳大利亚的卫生管理部门对双向转诊等制定了严格的要求和标准，保证转诊的有序进行。2我国分级诊疗的现状及问题分析国家在相关文件中多次提出要加快形成有序的分级诊疗体系，缓解老百姓
7、的“看病难、看病贵”问题。目前全国全面实施分级诊疗制度的地方仍然不多，截至 2013 年底，除青海、北京、青岛等部分省市推行分级诊疗外，全国范围内的分级诊疗和双向转诊制度还未真正得到确立。不过随着新医改的深入，越来越多的省市开始推行分级诊疗工作，江苏、浙江、四川等省分别以省政府名义或多部门联合下发了关于分级诊疗工作的专门文件，从资源配置、制度建设、保障措施、考核评价等方面对分级诊疗制度作出了相应规定。上海、宁夏、重庆等地在医疗联合体、医疗集团管理相关政策文件中，对分级诊疗作出了制度安排。但很多体制机制问题还没有得到解决，如各级医疗机构之间的利益分配问题、技术问题、药品衔接问题等，加上相关部门0
8、2现代医院管理2015 年 4 月第 13 卷第 2 期Modern Hospital Management，Apr2015，vol13，No2没有出台具体的操作细则等，导致了我国的分级诊疗体系至今还没有真正形成。2.1制度设计不完善使分级诊疗推行困难分级诊疗要得到顺利实行，必须有完善的制度作保障3。虽然国家在相关文件中多次提到要加快形成分级诊疗体系的步伐，但是相关部门却迟迟没有出台具体的操作细则，也没有相应的激励与约束机制来促进分级诊疗工作，这使得各级医疗机构在实行分级诊疗时没有具体的实施细则可循，以致分级诊疗推行困难。若没有具体可行的实施方案作指导，那么分级诊疗只能是一纸空文。2.2患者对
9、基层不信任，存在趋高心理因素一项来自丁香园的调查数据显示:68.3%的受访者不信任身边社区医院的医疗水平;患病之后，61.2%的患者会首选二级以上医疗机构就诊3。按理来说，患者的就诊路径应该是金字塔型的，即一般常见病、多发病在基层诊治，疑难杂症等在大医院诊治。但是现阶段的就诊路径却呈现出倒金字塔型，居民一旦患病，无论大病小病，首先选择大医院，以至出现大医院人满为患，基层医疗机构“门可罗雀”的怪现象，这些都源于群众对基层医疗机构的不信任，对大医院有惯性的依赖心理。2.3基层医疗机构技术水平亟待改善有学者实地调研后认为:目前，基层医疗机构大多基础设施差，没有足够的业务用房面积，且多数机构没有房屋产
10、权，是租房经营;设备简陋，就医环境差，难以满足城乡居民的就医需要4。加上基层医务人员的工资待遇、培训体系、职称晋升等制度不完善，以至优秀医师不愿到基层医疗机构行医。有调查显示:67.8%的受访者在看病时最在意“医生水平高”3。患者信不过基层医疗机构，主要是对基层医生技术水平的不信任。所以基层医疗机构技术水平也是影响分级诊疗体系进展的原因之一。2.4各级医疗机构对分级诊疗的认识不到位随着市场经济的发展，加上国家对医疗机构的补偿机制尚不健全，各医疗机构都是自负盈亏，医务人员的各种奖金福利等都需要医院自行解决，加之各级医院受到经济利益的驱使，所以不愿将本院的患者转到其他医疗机构，对分级诊疗工作还没有
11、深刻的认识。各级医疗机构认识的不到位使分级诊疗得不到快速发展。2.5医疗信息共享平台尚未建立，阻碍分级诊疗医疗信息的交流不畅，使各级医疗机构之间缺乏有效的沟通5。由于相互不了解，信息的不通畅，加上现在紧张的医患关系，以至各级医疗机构之间不敢轻易转诊患者;同时由于患者的医疗信息共享机制尚未建立，患者的各种医学检验结果在各医疗机构之间也不能相互得到认可，这不仅增加了患者负担，同时也不利于医师对患者的诊断治疗，影响了分级诊疗的进程。3对策建议3.1完善制度，使分级诊疗有章可循如果没有强制性的规章制度作保障，各医疗机构会因为经济利益而拒转病人，因此会影响分级诊疗的实现。所以相关部门必须尽快出台具体可行
12、的分级诊疗实施细则，甚至可以考虑将分级诊疗通过立法形式保证其有序进行。3.2加大投入，改善基层医疗机构硬件水平基层医疗机构的硬件设备是病人感受最直接、最真切的一部分，硬件建设也是基层卫生组织发展的重要标志6。所以应按照深化医药卫生体制改革的要求，坚持“保基本、强基层”的原则，相关部门要加强对基层医疗机构硬件设施的投入，提供诊疗的必要设备，改善居民就医环境，提升基层医疗机构服务水平，从硬件方面吸引老百姓到基层医疗机构首诊，促进分级诊疗实施。3.3建立一支高素质的基层医师队伍3.3.1加快推进医师多点执业。医师多点执业的开展能平衡优质的医师资源。实现医师多点执业，能够使大医院的优质医师下沉到基层，
13、直接为基层患者诊治;同时能够加强对基层医师的技术指导，提升基层医师的技术水平，从而整体上提升基层医疗机构的医疗服务能力，增强患者对基层医疗机构的信任度。3.3.2完善基层医务人员的职称晋升制度。由于基层医疗机构医师的职称晋升等受到限制，所以医师不愿意留在基层医疗机构。人才队伍的建设和稳定是基层卫生服务机构长期持续稳定发展的重要决定因素7。完善基层医务人员的职称晋升评价体系对稳定基层人才队伍有重要作用。所以相关部门要针对基层医疗机构的实际情况，制定出一套适合基层医师的职称晋升评价体系，在职称评审中更加注重医师的临床实践能力，这样有利于吸引并留住人才为基层服务。3.3.3建立有序规范的医师培训体系
14、。建立科学合理的基层医院人才培训体系，注重建设人才培养长效体系8，这样才能真正从根本上提升基层医师的医疗技术水平。各级卫生部门要重视基层医师的培训工作，为基层医师提供各种学习的方式与渠道。建立完善的医师培训体系能有效提升基层医疗机构医师的技术水平。首先医学院校要加大对医学定向生的培养，开设适合基层医疗的相关医学课程，提高医学生的技术水平，给基层医疗机构注入新鲜的血液;同时，可通过派基层医师定期到大医院进修学习交流等方式，提升基层医师的医疗水平;第三，完善全科医师的培训内12现代医院管理2015 年 4 月第 13 卷第 2 期Modern Hospital Management，Apr2015
15、，vol13，No2容，加大对全科医师的培训力度，真正发挥全科医师作为“健康守门人”的作用。3.4加强宣传，提高对分级诊疗的认识要实现分级诊疗，首先必须得到各级医疗机构的大力支持。所以提高各级医疗机构对分级诊疗的认识是很有必要的。可通过各种研讨会对各医疗机构进行分级诊疗的宣传与学习;同时，亦可考虑将分级诊疗纳入到医院的绩效考核之中，与国家对医院的补助等挂钩，从而使各医疗机构支持分级诊疗。居民作为分级诊疗的受益者，相关部门更应该通过各种新闻媒体、宣传栏等形式进行宣传，提高居民对分级诊疗的认识，使居民改变过去无序的就医习惯，促使分级诊疗真正得到老百姓的赞同和支持。3.5通过组建区域医联体的形式促进
16、分级诊疗区域医疗联合体是指由区域内二、三级综合医院和社区卫生服务中心组成的跨行政隶属关系、跨资产所属关系的医联体9。通过组建区域内的医联体，可有效的加强各级医疗机构之间的联系，高效的利用医联体内的各种医疗资源，三级医院可通过采取免费技术指导、专家咨询等方式来提高基层的医疗水平，这样经过一段时间后，基层医疗机构也能形成良好的品牌和口碑，从而使分级诊疗得以实现。通过医联体的建设，也能把信息渠道和转诊渠道搭建起来，培养民众的就医新习惯，为分级诊疗构建必要的体制基础。3.6加快信息化建设的步伐，实现医疗信息共享各级医疗机构之间医疗信息的不能共享阻碍了分级诊疗的进程。构建区域卫生信息平台有助于实现区域内医疗卫生信息的高度共享与交换10。国家要加大对信息化建设的投入，建立并完善患者就诊信息共享平台，可通过就诊一卡通的方式实现患者信息在各医疗机构之间的共享;同时可考虑建立区域检验中心，实现医疗检验结果的共享。3.7综合应用医保手段促进分级诊疗国外保险制度规定患者不到社区首诊，就不能到大医院就诊，通过这样的制度约束，对患者起到了很好的调剂和分流作用。所以医保部门要综合运用医保的手段调节居民就医秩序，首