1、中国癌症杂志2017年第27卷第9期 CHINA ONCOLOGY 2017 Vol.27 No.91乳腺癌筛查指南(附录)1.1乳腺癌筛查的定义、目的及分类 肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称作诊断。乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断及早期治疗。其最终目的是要 降低人群乳腺癌的死亡率。筛查分为机会性筛查(opportunistic screening)和群体筛查(mass screening)。机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查；群体筛查是社区或单位实体有
2、组织地为适龄妇女提供乳腺检查。1.2妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄 机会性筛查一般建议40岁开始，但对于一些乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁以前。群体筛查国内暂无推荐年龄，国际上推荐4050岁开始，目前国内开展的群体筛查采用的年龄均属于研究或探索性质，缺乏严格随机对照研究的不同年龄成本效益分析数据。1.3用于乳腺癌筛查的措施1.3.1乳腺X线检查 乳腺X线检查对降低40岁以上妇女乳腺中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)中国抗癌协会乳腺癌专业委员会1乳腺癌筛查指南(附录)2常规乳腺X线检查和报告规范(附录)3乳腺超声检查和报告规范(附录)4常规乳腺MRI检查和报告规范(附录)
3、5影像引导下的乳腺组织学活检指南6乳腺癌术后病理诊断报告规范(附录)7浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南8乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南9乳腺癌全乳切除术后放疗临床指南10乳腺癌全身治疗指南11乳腺癌患者康复治疗共识12乳房重建与整形临床指南13乳腺原位(内)癌治疗指南14HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识15乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南16乳腺癌骨转移的临床诊疗指南 附录关键词乳腺癌；诊断；治疗；指南DOI:10.19401/ki.1007-3639.2017.09.004中图分类号：R737.9文献标志码：B文章编号：1007-3639(2017)09-0695-66695http:/ 乳
4、腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断检出率和降低死亡率。由于可以提高妇女的防癌意识，故仍鼓励基层医务工作者向妇女传授每月1次乳腺自我检查的方法，建议绝经前妇女应选择月经来潮后714 d进行。1.3.4乳腺超声检查可以作为乳腺X线筛查提示致密型乳腺或乳腺X线筛查结果为乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS)0类的补充检查措施。1.3.5乳腺MRI检查 MRI检查可作为乳腺X线检查、乳腺临 床体检或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施。可与乳腺X线联合用于BRCA1/2基因有突变携带者的乳腺癌筛查。1.3.6其他检查
5、目前的证据不支持近红外线扫描、核素扫描、导管灌洗及血氧检测等检查作为乳腺癌筛查方法。1.4一般人群妇女乳腺癌筛查指南1.4.12039岁不推荐对该年龄段人群进行乳腺筛查。1.4.24045岁 适合机会性筛查。每年1次乳腺X线检查。对致密型乳腺(腺体为c型或d型)推荐与B超检查联合。1.4.34569岁 适合机会性筛查和人群普查。每12年1次乳腺X线检查。对致密型乳腺推荐与B超检查联合。1.4.470岁或以上 适合机会性筛查。每2年1次乳腺X线检查。1.5乳腺癌高危人群筛查意见建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查(小于40岁)，筛查间期推荐每年1次，筛查手段除了应用一般人群乳腺X线检查之外，还可以应
6、用MRI等新的影像学手段。1.6乳腺癌高危人群的定义 有明显的乳腺癌遗传倾向者(附录)。既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌(lobular carcinoma in situ，LCIS)的 患者。既往行胸部放疗。2常规乳腺X线检查和报告规范(附录)2.1乳腺X线检查技术规范2.1.1投照前准备工作医技人员耐心向被检查者解释拍片过程 以及拍片时夹板压迫乳房给被检查者带来的不适，使之放松，从而使受检者理解并予以 配合。2.1.2常规投照体位正确摆位是获得高质量乳腺X线片的基础。乳腺X线摄片的常规投照体位为双侧内外MLOhttp:/ 重要。2.2.1.1肿块边缘描述 清楚：超过75%的肿块边
7、界与周围正常组织分界清晰、锐利。遮蔽：超过25%的肿块边界被邻近的正常组织遮盖而无法对其作进一步判断。小分叶：肿块边缘呈小波浪状改变。模糊：边缘与周边组织分界不清，但并非被周边正常组织遮盖所致。星芒状：从肿块边缘发出放射状线影。2.2.1.2肿块形态描述肿块形态描述包括圆形、卵圆形和不规 则形。2.2.1.3肿块密度描述 以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比分为高、等、低(不含脂肪)和含脂肪密度4种。大多数乳腺癌呈高密度或等密度，极少数可呈低密度。2.2.2钙化对钙化的描述从类型和分布两方面进行。2.2.2.1钙化类型可分为典型的良性钙化和可疑钙化。良性钙化可不描述，但当这些钙化可能会引起临床
8、医生误解时，这些良性钙化需要描述。典型的良性钙化有以下表现：皮肤钙化：粗大、典型者呈中心透亮改变；血管钙化：管状或轨道状；粗糙或爆米花样钙化：直径大于2.0 mm，多为退变的纤维腺瘤；粗棒状钙化：连续呈棒杆状，偶可呈分支状，直径通常大于0.5 mm，沿导管分布，聚向乳头，常为双侧乳腺分布，多见于分泌性病变，常见于60岁以上的妇女；圆形(直径大于等于0.5 mm)和点状钙化(直径小于0.5 mm)；环形钙化：壁厚小于1.0 mm，常见于脂肪坏死或囊肿，壁厚大于1.0 mm，可见于油脂性囊肿或单纯性囊肿；钙乳样钙化：为囊肿内钙化，在CC位表现不明显，为绒毛状或不定形状，在90侧位上边界明确，根据囊
9、肿形态的不同而表现为半月形、新月形、曲线形或线形，形态随体位而发生变化是这类钙化的特点；缝线钙化：由于钙质沉积在缝线材料上所致，尤其在放疗后常见，典型者为线形或管形，绳结样改变常可见到；营养不良性钙化：常出现于放疗后、外伤后及自体脂肪移植整形术后的http:/ mm，呈中空状改变。可疑钙化有以下表现：不定形钙化：小而模糊，双侧、弥漫分布多为良性表现，段样、线样及成簇分布时需提示临床进一步活检，其恶性的阳性预测值(positive predictive value，PPV)约为20%，BI-RADS分类应为4B。粗糙不均质钙化：钙化多介于0.51.0 mm之间，比营养不良性钙化小些，多有融合，形
10、态不规则可能为恶性表现，也可能出现在纤维腺瘤、外伤后及纤维化的乳腺内，大量、双侧成簇的粗糙不均质钙化，也有可能是良性的。单处集群分布有恶性的可能，其恶性的PPV约为15%，BI-RADS分类应为4B。细小多形性钙化：比不定形钙化更可疑，缺乏细的线样颗粒，大小形态不一，直径小于0.5 mm，其恶性的PPV约为29%，BI-RADS分类应为4B。细线样或细线样分支状钙化：表现为细而不规则线样钙化，直径小于0.5 mm，常不连续，有时也可见分支状，提示钙化是由于被乳腺癌侵犯在导管腔内形成，其恶性的PPV约为70%，BI-RADS分类应为4C。2.2.2.2钙化分布 散在分布：钙化随意分散在整个乳腺中
11、。双侧、散在分布的点样钙化和不定形钙化多为良性钙化。区域状分布：指较大范围内(大于 2 cm3)分布的钙化，与导管走形不一致，常超过1个象限的范围，这种钙化分布的性质需结合钙化类型综合考虑。集群分布：指至少有5枚钙化占据在1个较小的空间内(小于2 cm3)，良性、可疑钙化都可以有这样的表现。线样分布：钙化排列成线形，可见分支点，提示来源于1个导管，多为可疑钙化。段样分布：常提示病变来源于1个导管及其分支，也可能发生在1叶或1个段叶上的多灶性癌中。段样分布的钙化，恶性的可能性会增加，比如点状和不定形钙化。尽管良性分泌性病变也会有段样分布的钙化，但如果钙化的形态不是特征性良性时，首先考虑其为可疑
12、钙化。2.2.3结构扭曲结构扭曲是指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或在实质的边缘扭曲。结构扭曲也可以是一种伴随征象，可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。如果没有局部的手术和外伤史，结构扭曲可能是恶性或放射状瘢痕的征象，应提请临床考虑活检。2.2.4对称性征象2.2.4.1不对称仅在一个投照位置上可见的纤维腺体组织，80%可能是伪影或正常组织的重叠 所致。2.2.4.2球形不对称较大范围腺体量的不对称，至少达1个象限，不伴有其他征象，多为正常变异。但当与临床触及的异常相吻合时，则可能有 意义。2.2.4.3局灶性不对称2个投照位置均显示且表现相仿，但缺
13、少真性肿块特有的外凸边缘改变，常为内凹，较球形不对称范围小。它可能代表的是1个正常的腺体岛(尤其当其中含有脂肪时)。但在缺乏特征性的良性征象时，往往需要对其作进一步检查，由此可能会显示1个真性肿块或明显的结构扭曲改变。2.2.4.4进展性不对称新发，增大的或比以前更明显的局灶性不对称。约15%的进展性不对称被证实是恶性的，其恶性的PPV约为13%。进展性不对称，除非有特征性的良性改变，都需要进一步的影像评估和活检。2.2.5乳腺内淋巴结乳腺内淋巴结典型表现为肾形，肉眼可见淋巴结门脂肪所致的透亮切迹，常小于 1 cm。当淋巴结较大，但其大部分为脂肪替代时，仍为良性改变。可以是多个，也可能是1个h
14、ttp:/ carcinoma in situ，DCIS)。2.2.8合并征象合并征象包括皮肤凹陷、乳头凹陷回缩、皮肤增厚、小梁结构增粗、腋窝淋巴结肿大、结构扭曲和钙化等。2.3病灶的定位1个明确的病灶必须是三维立体的存在于乳腺内，这需要病灶在2个投照位上均被看到而得以证实，尤其在2个相互垂直的投照位均显示时则更精确。需要明确4点：哪一侧乳腺：左侧、右侧或双侧。部位：根据钟面和象限两者结合定位。象限定位包括外上象限、外下象限、内上象限和内下象限4个区域。12点钟为正上方，6点钟为正下方，3点钟或9点钟可以是外侧或内侧(根据左、右侧乳腺的不同)。另外，乳晕下区、中央区和尾叶区不要求钟面定位。深度
15、：根据与胸壁的平行分成前1/3、中1/3、后1/3。乳晕下区、中央区和尾叶区不要求深度定位。距离乳头的距离。2.4乳腺X线报告的组成应包括病史、检查目的、投照体位、乳腺分型、任何重要的影像发现及与既往检查片对比，最后是评估类别和建议。报告措辞应当简洁，使用术语词典里的标准词汇。应清楚描述任何1个有意义的发现，如有前片，则描写有无变化，最有意义的是新发现的病灶。如果同时有超声和乳腺MRI的检查，应该在报告中 提及。2.4.1检查目的对本次检查做一个简单的说明，如对无症状妇女的筛查、筛查后的回召检查、评估临床发现或随访等。2.4.2乳腺分型乳腺分型是对整个乳腺构成的简明描述，有助于判断X线诊断的可
16、靠程度，即病灶隐藏在正常乳腺组织中的可能性。对X线致密型乳腺，X线片对小病灶的检出能力随着乳腺腺体致密的程度上升而下降。可分为4型：a型：脂肪型，乳腺组织几乎完全被脂肪组织所替代；b型：乳腺组织内有散在的纤维腺体；c型：乳腺组织呈密度不均匀增高，很有可能遮蔽小肿块；d型：致密型，乳腺组织非常致密，会降低乳腺X线检查的敏感性。2.4.3清晰的描述任何重要的发现 肿块：大小，形态(形状、边缘)，密度，伴随的钙化，其他伴随征象，定位。钙化：形态(典型良性或可疑钙化)，分布，伴随征象，定位。结构扭曲：伴随钙化，其他伴随征象，定位。不对称征象：伴随钙化，其他伴随征象，定位。乳内淋巴结：定位。皮肤病变：定位。单个扩张的导管：定位。2.4.4与前片比较本次检查结果需与前片比较。2.4.5评估分类应给每1个病变作完整的评估和分类，常用的是BI-RADS分类法。2.4.5.1评估是不完全的BI-RADS 0：需要召回(recall)补充其他影像检查，进一步评估或与前片比较。常在普查情况下应用，作为最终诊断仅用于需要对比前片的情况。推荐的其他影像检查方法包括局http:/ BI-RADS 1：阴性，无异常