1、2 6 2 生堡痘堡堂盘圭!Q!垒生兰旦笠箜鲞筮兰塑g!也里!：垒P 曼!兰：!尘：箜：盟!：垒乳腺癌H E R 2 检测指南(2 0 1 4 版)乳腺癌H E R 2 检测指南(2 0 1 4 版)编写组正确检测和评定乳腺癌的H E R 2 蛋白表达和基因扩增状态对乳腺癌的临床治疗和预后判断至关重要。H E R 2检测结果不仅涉及患者是否适合针对H E R 2 的靶向治疗，并且对内分泌治疗、化疗方案的选择及预后评估起指导作用L 2J。2 0 0 6 年我国乳腺癌H E R 2 检测指南的发布1 对提高乳腺癌H E R 2 检测水平起到了积极作用。2 0 0 9 年我国病理学家再次发布了乳腺癌
2、H E R 2 检测指南(2 0 0 9 版)【4J，强调了H E R 2 检测结果的判读标准、检测的技术路线、内部及外部质量控制等，进一步推进了我国乳腺癌H E R 2 检测的标准化。近年来针对H E R 2 阳性乳腺癌的曲妥珠单抗在临床取得了较好疗效。新药如拉帕替尼、帕妥珠单抗、T D M l等也逐渐被用于临床。与此同时，H E R 2 检测中也出现了一些新的问题o。2 0 1 3 年，美国临床肿瘤学会美国病理医师学院(A S C O C A P)公布了在2 0 0 7 版A S C O C A PH E R 2 检测指南。基础上的更新版本1。本指南结合我国实际情况，在乳腺癌H E R 2
3、 检测指南(2 0 0 9 版)的基础上，补充相关领域的新内容和新观点，旨在进一步提高H E R 2 检测的可重复性和准确性，更有效地评估乳腺癌患者的预后，为患者的个体化治疗提供依据。一、检测方法推荐采用免疫组织化学(I H C)法检测H E R 2 受体蛋白的表达水平，应用原位杂交(i ns i t uh y b r i d i z a t i o n，I S H)法检测H E R 2 基因扩增水平。I S H 包括荧光I S H(f l u o r e s c e n c ei ns i t uh y b r i d i z a t i o n，F I S H)和亮视野I S H。常用的亮
4、视野I S H 方法有显色I S H(c h r o m o g e n i ci ns i t uh y b r i d i z a t i o n，C I S H)圳和银增强I S H(s i l v e r e n h a n c e di ns i t uh y b r i d i z a t i o n，S I S H)“J。本指南推荐I H C 与I S H 相结合的检测策略。二、检测时机及临床病理联系所有乳腺原发性浸润癌都应进行H E R 2 检测。只要能获取肿瘤组织，对复发灶或转移灶也应该进行H E R 2 检测。如H E R 2 检测结果为不确定，则应使用另一种检测方法进行检
5、测，或对该患者的其他样本进行检测。加强临床病理沟通有助于对H E R 2 检测结果的正确诠释和对H E R 2 靶向治疗疗效的客观评价。临床医师和病理医师均需注意H E R 2 检测结果是否与组织病理学特征相符，如组织学分级为1 级的D O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 0 5 2 9-5 8 0 7 2 0 1 4 0 4 0 1 2执笔人单位：6 1 0 0 4 1 成都，四川I 大学华西医院病理研究室病理科(步宏，E m a i l：h o n g b u S C t l e d u c n)；2 0 0 0 3 2 复旦大学附属肿瘤医院病理科复旦大学上海医
6、学院肿瘤学系(杨文涛，E m a i l：y a n g w t 2 0 0 0 1 6 3 c o m)标准与规范浸润癌通常为H E R 2 阴性，包括浸润性导管癌、经典型浸润性小叶癌、小管癌、黏液癌、筛状癌、腺样囊性癌等 12|。如检测结果为阳性，则视为检测结果与组织病理学特征不符合，需要核实诊断或重新检测。三、H E R 2 检测流程乳腺癌标本一般可先经I H C 检测。I H C3+为H E R 2 阳性，I H C0 和1+为H E R 2 阴性。I H C2+为H E R 2 不确定病例，需进一步应用I S H 的方法进行H E R 2 基因扩增状态检测，也可以选取不同的组织块重新
7、检测或送条件更好的实验室进行检测。四、组织标本的制备1 标本类型：(1)手术切除标本；(2)粗针穿刺活检标本；(3)麦默通活检标本。2 标本固定：所有乳腺癌标本离体后都应尽快固定(1h 内)。固定时应将标本每隔5 1 0m m 切开，并可在组织间嵌入纱布或滤纸等物。固定液量与所浸泡组织的比例应足够。固定时间以6 7 2h 为宜。3 固定液类型：4 中性(磷酸缓冲)甲醛固定液。4 组织切片：(1)未染色的切片置于室温不宜超过6 周，以防抗原丢失。(2)用于I H C 染色者切片厚度以3 5 斗m 为宜，I S H 法以4 5 斗m 为宜。(3)完成检测的切片，I H C 和亮视野I S H 可按
8、常规长期保存，F I S H 结果应立即照相存档并于一2 0 保存，建议至少保存3 个月备查。(4)各种检测方法均应有H E 染色切片作为对照。五、染色要求与结果判读建议使用我国食品药品监督管理总局认证的检测试剂盒，对自行组配的检测系统则必须经过严格的内、外部质量控制，建立完善的实验室标准操作程序(S O P)，并与权威机构批准的检测试剂盒进行比对，以保证检测结果的可靠性。(一)I H C1 观察程序：应先在低倍镜下观察整张切片，判断染色是否满意及是否存在H E R 2 表达的异质性。正常乳腺上皮不应出现强的细胞膜着色。只评定浸润癌的着色情况，导管原位癌的着色不能作为评定对象。观察细胞膜着色的
9、浸润癌细胞的比例及着色强度，若出现细胞质或细胞核着色提示I H C 染色效果不理想或组织处理不佳，建议调整染色条件或更换组织后再行染色。判读时应避开组织边缘及组织处理不佳(如明显挤压)的癌组织。2 结果判读及注意事项：结果判读标准(按每张切片计；图1，2)：0：无染色或1 0 的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色；1+：1 0 的浸润癌细胞呈现不完万方数据虫垡疸理堂苤壹!Q!堡生!旦箜箜鲞笙!塑丛!坠尘!垒四!；!：!：塑：盟!：堡使用经过验证的I H C 方法进行H E R 2 检测(浸润癌)对照染色正确 l 假的浸润癌细 1 嘣的浸润癌细胞呈现 1 0 l l 的漫润癌细胞无染色或1
10、 嗍的浸胞呈现强、完整、不完整和或弱至中等强呈现不完整的，徽润癌细胞呈现不完整均匀的细胞膜染色度的细胞膜染色或1 偶弱的细胞膜染色的、微弱的细胞膜染的漫润癌细胞呈现强而色完整的细胞膜染色1 鼯ll 氍銎l1 糕Il 黼I图1H E R 2 免疫组织化学检测判断标准o-：-。&-一t r p 一戆?二?季。持芗、誊努簿j：；f。?4r 飞，毋o j 一，二”，工一，譬鼍西+_ 一，：；船 7。一2 6 3 整的、微弱的细胞膜染色；2+：有两种情况，第一种为 1 0 的浸润癌细胞呈现不完整和或弱至中等强度的细胞膜染色，第二种为1 0 的浸润癌细胞呈现强而完整的细胞膜染色；3+：1 0 的浸润癌细胞
11、呈现强而完整的细胞膜染色。对于2+的病例，应该用I S H 做进一步检测，也可以选取不同的组织块重新检测或送条件更好的中心实验室进行检测。当出现下列情况时H E R 2 状态为无法判读(i n d e t e r m i n a t e)，包括标本处理不当、隅一藿潜戳I 墓淄图2 A D 浸润性乳腺癌H E R 2 免疫组织化学染色结果中倍放大；2 A 示H E R 20，2 B 示H E R 2l+，2 c 示H E R 22+，2 D 示H E R 23+图3 A。B 浸润性乳腺癌H E R 2 双探针荧光原位杂交(F I S H)检测结果，3 A 示F I S H 阳性，3 B 示F I
12、 S H 阴性F I S H高倍放大图6 A。B浸润性乳腺癌H E R 2 双色银染原位杂交(D I S H)检测结果，6 A 示D I S H 阳性，6 B 示D I S H 阴性D I S H 高倍放大图7 A，B 浸润性乳腺癌H E R 2 品色原位杂交(C I S H)检测结果，7 A 示C I S H 阳性，7 B 示C I S H 阴性C I S H 高倍放大万方数据2 6 4 主堡痘堡堂苤查!Q!至!旦箜塑鲞筮!翅垦!i!里!：垒P 堕!：!：箜：盟!：兰严重的组织挤压或边缘效应、检测失败等。应在报告中注明H E R 2 状态无法判读的可能原因，并建议再次获取样本进行H E R
13、2 检测。在乳腺浸润性微乳头状癌和部分有分泌现象的乳腺癌中，有时浸润癌细胞的细胞膜已呈很深的棕褐色，但却并未呈闭环状完整着色，存在一定程度的不连续性和间断胜，此时至少应视为H E R 22+，并需要行I S H 检测进一步明确H E R 2 状态。5“。建议在H E R 2I H C 检测报告中包括如下内容：患者信息(包括姓名、性别、年龄、门诊住院号)、送检医师姓名、送检日期、标本信息(包括病理号和蜡块号)、标本部位和类型、抗体信息(克隆号生产商)、检测方法、是否使用图像分析、对照设置情况、样本量是否适合评估、判读结果(O、1+、2+、3+)、检测结论(如阳性、不确定、阴性、无法判读)。3 质
14、量控制：包括抗体的选择、抗原修复方法、染色及其他相关实验室技术，均应严格按S O P 进行。I H C 自动染色系统更易达到标准化，但也应进行严格的比对试验和程序优化，且需要对机器进行定期维护。I H C 染色须设立对照，以不同染色程度的组织芯片作为对照为最佳。被检测切片中癌旁正常乳腺上皮细胞是很好的阴性内对照。利用计算机图像分析有利于判断的准确性和可重复性，但必须经过病理医师确认其结果，且设备使用前必须进行校验。(二)F I S HF I S H 技术通过荧光标记的D N A 探针与细胞核内的D N A 靶序列杂交。在荧光显微镜下观察并分析细胞核内杂交于D N A 靶序列的探针信号，以获得细
15、胞核内染色体(或染色体片段)上基因状态的信息。目前进行H E R 2 基因状态检测的探针多为同时含有H E R 2 基因和该基因所在的第1 7 号染色体着丝粒(C E P l 7)序列的双探针，也可采用仅含有H E R 2 基因的单探针。1 观察程序：应在低倍镜下观察整张F I S H 切片，初步判断检测质量以及是否存在H E R 2 扩增的异质性。要求至少找到2 个浸润癌区域，计数至少2 0 个浸润癌细胞。也可以参照I H C 切片先确定可能存在扩增的浸润癌区域，然后于1 0 0 倍物镜下通过特异通道滤光片观察H E R 2 和C E P l 7信号，并进行信号计数和比值计算。2 结果判读及
16、注意事项：应选择细胞核大小一致、核的边界完整、二脒基苯基吲哚(D A P I)染色均一、细胞核无重叠、信号清晰的细胞。随机计数至少2 0 个浸润癌细胞核中的双色信号。在观察信号时，应根据情况随时调节显微镜的焦距，准确观察位于细胞核不同平面上的信号以免遗漏。判读标准(图3 5)：双探针I S H：(1)当H E R 2 C E P l 7 比值2 0 时，为H E R 2 阳性；H E R 2 C E P l 7 比值 2 0，但平均H E R 2 拷贝数细胞6 0 时也为H E R 2 阳性。扩增细胞应均质、连续，且占浸润癌的1 0 以上。需要注意的是对于H E R 2 C E P l 7 比值2 0，但平均H E R 2 拷贝数细胞 4 0的病例是否应该视为I S H 阳性目前尚存一定争议。建议对这部分病例在报告中加以备注，提示目前的认识争议，建议临床医师参考I H C 检测结果并与患者进行必要的沟通。(2)H E R 2 C E P l 7 比值 2 0 且平均H E R 2 拷贝数细胞4 0 时为H E R 2 阴性。(3)H E R 2 C E P l 7 比值 2 0 且平均