1、虫堡塑经处型苤盍!i 生!旦笠!鲞星!翅g!也盟!翌!垡：Q!竺!：!：!：型!：!堕垂体柄增粗的病因和诊疗进展辅容姚勇朱慧娟垂体柄是连接下丘脑和垂体的重要结构。多种疾病可导致垂体柄增粗，但因临床表现不特异和诊疗手段的限制而难以明确病因。本文总结了垂体柄增粗的病因及其诊治进展。一、垂体柄的解剖结构和临床及影像学表现垂体柄主要由下丘脑神经元轴索、垂体动脉和垂体门静脉等血管组成。生理功能主要为运输视上核和室旁核分泌的抗利尿激素和催产素，并将其储存于垂体后叶；此外，下丘脑分泌的激素通过垂体门脉系统传递至垂体前叶并刺激前叶分泌相应激素。在临床表现方面，由于外伤、炎性反应、感染和肿瘤等因素造成的垂体柄损
2、伤可出现烦渴、多尿、多饮和视力减退、视野缺损等视交叉压迫症状。垂体前叶激素分泌不足可引起相应靶腺体功能减退，若病变累及下丘脑，则有进食、饮水、体温调节、睡眠和精神异常。实验室检查常发现生长激素、促性腺激素、促肾上腺皮质激素(A C T H)、促甲状腺激素水平减低，催乳素水平升高。2。当患者出现多尿、多饮症状时，可通过禁水加压试验明确是否为中枢性尿崩症2。1。通过外周血清学测定以及相应的功能试验可了解垂体前叶的功能状态，而视力视野检查能够初步判断患者是否存在视神经受压。鞍区M R I 检查是判断导致垂体功能异常原因的重要手段。在影像学上，正常垂体柄为一上宽下窄的锥形结构，垂体柄长5 9 1m m
3、，视交叉水平直径为3 3 5 3 5m m，与垂体连接处直径为1 9 0 2 1 6m m _ l 4。5o。在M R I 的T 1 加权像上，与后叶和视交叉相比，垂体柄呈较低信号；由于缺乏血脑屏障，在注射对比剂后，垂体柄强化明显。通常认为，M R I影像上垂体柄增粗2 3m m 以上即考虑为病理性垂体柄增粗。以往对垂体柄增粗的诊断主要依靠全身表现和影像学检查，其中3 3 3 7 可通过垂体M R I 明确病因，然而约6 0 7 0 由于缺乏有效手段而诊断为特发性垂体柄增粗|6o，从而延误了治疗时机。二、垂体柄增粗的病因学分析垂体柄增粗的病因很多，结合临床表现、影像学和病理学检查结果，目前报道
4、的病因主要有自身免疫性疾病、肿瘤、D O I：1 0 3 7 6 0 c m mj i s s n 1 0 0 1-2 3 4 6 2 0 1 6 1 0 0 2 4作者单位：1 0 0 7 3 0 中国医学科学院，北京协和医学院，北京协和医院内分泌科通信作者：朱慧娟，E m a i l：h u i j u a n z h u h o t m a i l t o m1 0 6 3 综述血液病、炎性和感染性疾病、先天性疾病、组织细胞增多症及其他病因。7o。以下针对所述病因分别进行叙述。1 自身免疫相关性疾病：自身免疫性疾病中，淋巴细胞性垂体炎最为常见。淋巴细胞性垂体炎根据受累部位，分为淋巴细胞性
5、腺垂体炎、淋巴细胞性漏斗神经垂体炎和淋巴细胞性全垂体炎。淋巴细胞性腺垂体炎多见于妊娠后期或产后妇女，男女比例为1：6，男性平均诊断年龄为4 4 7 岁，女性为3 4 5 岁8J。临床表现方面，淋巴细胞性腺垂体炎常表现为头痛、视力异常和多尿、多饮。实验室检查方面，易出现A C T H 水平减低和催乳素水平升高，且在疾病早期即可出现A C T H 水平降低。淋巴细胞性漏斗神经垂体炎男女发病率相似，但近期研究认为，在年轻男性和儿童中发病率较高9 j。由于病变局限于垂体漏斗部和垂体后叶，因此在临床表现方面，尿崩症表现尤为突出，亦伴有局限于前额的头痛和昏睡症状9 1。实验室检查方面，垂体前叶激素通常在正
6、常水平，若病变累及垂体前叶，常有垂体前叶功能轻度或间断异常，最易累及的为生长激素、促性腺激素和促甲状腺激素、9J。当病变广泛累及全垂体，则称为淋巴细胞性全垂体炎。鞍区M R I 表现多样，常可以仅有垂体柄增粗，均匀强化；也可表现为垂体柄均匀团块影，后叶高信号消失；晚期可出现空泡蝶鞍表现。病理检查以大量淋巴细胞浸润为特征。肉芽肿性疾病也会累及垂体柄，但并不常见，主要有结节病和肉芽肿性垂体炎。结节病为一种肉芽肿炎性反应性疾病，目前病因尚不明确。男女发病率相似，多见于青年和中年人1。结节病为系统性疾病，常累及肺、皮肤和淋巴结。最常见的症状为尿崩症，发生率约为2 5 一3 3。实验室检查中催乳素水平升
7、高和促性腺激素水平低下较为常见。M R I 提示垂体柄增粗，T 1 w I 后叶高信号消失和增强强化o。肉芽肿性垂体炎中高颅压症状和尿崩症发生率较高。垂体前叶各轴系中，性腺轴最易受累，表现为促性腺激素水平低下，其次为肾上腺皮质轴和甲状腺轴受累。M R I检查常有垂体柄增粗、强化和垂体柄占位现象。近几年，I g G 4 相关性疾病(I g G 4r e l a t e dd i s e a s e，I g G 4 R D)引起尿崩症和垂体柄增粗的报道逐渐增多。I g G 4 R D 是一个累及全身一处或以上脏器的非急性系统性疾病，以含I g G 4的浆细胞浸润为特征，具有3 大病理特征：即淋巴浆
8、细胞浸润；席纹状纤维化；闭塞性静脉炎。1。”1。当患者出现一个或以上组织或器官肿大，需怀疑I g G 4 R D。I g G 4 R D 的临床表现分为全身表现和器官特异性表现，全身表现主要有乏力、体质量减轻和发热，但全身表现常常被忽略。器官特异性症状为腹痛(4 0)、干燥综合征(1 5)、呼吸系统症状(1 3)、万方数据1 0 6 4生堡拉经皇型苤查!Q!生!鱼旦筮丝鲞筮!鱼塑鱼!也堕型翌竺珞：Q!竺垫!：!尘：丝：塑!：!Q瘙痒(1 3)、腹泻(6)。体征主要有唾液腺肿大(4 2)、淋巴结肿大(4 2)、泪腺肿大(2 6)、黄疸(2 3)、肝肿大(6)、脾肿大(4)1。累及垂体柄的表现主要
9、有多尿、多饮、闭经、头痛1 4 1“。实验室检查方面，垂体前叶激素水平降低，引起生长激素和促性腺激素缺乏、高催乳素血症，亦有肾上腺轴和甲状腺轴受累。此外，外周血嗜酸性粒细胞增多、高丙种球蛋白血症、血清I g E 水平升高和低补体血症对诊断有提示意义。经典的诊断强调血清I g G 4 水平升高，但最近的证据表明，流式细胞仪的检测对诊断和长期管理有着重要的作用1“。影像学检查方面，鞍区M R I 提示垂体柄增粗，T 1 W I 上后叶高信号消失。目前认为病理检查是诊断的关键和标准“。此外，风湿免疫性疾病，如白塞病、肉芽肿性血管炎o1 7J 也会引起垂体柄增粗、垂体功能减低。2 肿瘤：曾有报道，在所
10、有病因中，肿瘤性疾病约占3 2 o。肿瘤性疾病主要有2 大类：实体肿瘤和血液系统肿瘤。实体肿瘤按肿瘤性质又可分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤包括颅咽管瘤3o、垂体细胞腺瘤。1、幕上血管母细胞瘤等1；恶性肿瘤又可分为生殖细胞来源肿瘤、星形细胞瘤等原位发生的恶性肿瘤和转移瘤2。被报道的血液系统肿瘤主要有淋巴瘤旧1。和急性白血病“。实体肿瘤中，主要有颅咽管瘤和生殖细胞瘤旧。颅咽管瘤是起源于R a t h k e 囊鳞状上皮的良性肿瘤，为&J k 最常见的鞍上肿瘤。视力下降、视野缺损和高颅压表现较常见，中枢性尿崩症和多种垂体前叶激素缺乏是儿童颅咽管瘤的突出并发症3 1。生殖细胞瘤为一种生殖细胞来源的恶
11、性肿瘤，多呈浸润性生长。确诊为生殖细胞瘤的尿崩症患者中，7 8 1 0 0 的患者发现垂体柄增粗，且肿瘤的性质与垂体柄增粗有关：若垂体柄增粗，则恶性的可能性从3 升至1 5 1 7 L 33。生殖细胞来源的肿瘤常分泌绒毛膜促性腺素(h C G)和甲胎蛋白(A F P)。因此，生殖细胞瘤患者的脑脊液中h C G 和A F P 常阳性，但是h C G 和A F P 阴性的患者也不能排除该诊断。临床表现多以多尿、多饮等尿崩症为首发症状，伴有头痛和视觉异常等压迫症状以及垂体功能减低(几乎1 0 0)、垂体柄肿块占位或垂体柄逐渐增粗；头颅M R IT 1 W I 上后叶高信号消失。占位若累及下丘脑，则有
12、下丘脑综合征的相关表现。3o。生殖细胞瘤的治疗手段较多，有手术切除、放疗和化疗。恶性肿瘤中，转移瘤所占的比例较高7o，来源于乳腺癌和肺癌最常见，其次为肾脏和肠道来源的肿瘤2“。发病人群年龄普遍偏大，且肿瘤生长迅速，预后较差。临床上常以多尿、多饮起病，表现为尿崩症和压迫症状，垂体前叶受累表现出现较晚。转移瘤常累及垂体后叶，主要与垂体后叶由全身动脉直接供血有关，发生血行转移的可能性较大2”。血液系统肿瘤中常见为淋巴瘤，也有急性髓系淋巴细胞白血病的病例报道。累及中枢的血液系统疾病常有尿崩症和垂体功能减低表现，促甲状腺激素和促性腺激素水平降低最为常见。M R I 提示垂体柄均匀增粗、强化2“。3 炎性
13、和感染性疾病：感染性疾病按部位分为全身性感染和垂体局部感染。全身性感染(如甲型H l N l 旧叫)和邻近部位的感染(如T o l o s a H u n t 综合征2 刊)均会引起上述类似表现。T o l o s a H u n t 综合征每年发病率约1 1 0 0 万2，由静脉窦或眶上裂不明原因的肉芽肿性炎性反应引起。临床表现以痛性眼肌无力为特征，目前缺乏特异性的实验室检查结果，对激素治疗尤为敏感。垂体局部感染，如垂体脓肿2、神经型囊尾蚴病。3 0 也会引起垂体柄水肿增粗。感染性疾病按病因分为细菌(包括结核)、病毒、真菌和寄生虫感染。其中，报道最多的为结核感染，颅内结核感染占颅内病变的3
14、0 5 0，占所有病因的0 1 5 4。疾病多发于青年女性，相比于尿崩症，头痛、恶心呕吐等高颅压症状和视力下降、视野缺损的视交叉压迫症状及体征更常见且出现更早，往往对临床诊断有提示意义。同时，患者常伴有高催乳素血症和垂体前叶功能减低，其中甲状腺功能低下发生率较高。1。鞍区M R I 提示垂体柄增粗、增强强化，结核瘤可出现垂体柄占位现象3。此外，一些少见疾病如炎性假瘤一副也有相关报道。4 先天性疾病：一些先天性疾病会导致垂体柄增粗。R a t h k e 囊肿为起源于垂体R a t h k e 囊的上皮性囊肿，近年来有此病的相关报道。报道的大多数为中老年女性，头痛、视觉障碍和垂体功能低减的表现较
15、为突出，M R I 提示垂体增大、垂体柄增粗口4。“。其他囊肿，如鞍区蛛网膜囊肿6 1 亦有类似表现。5 组织细胞增多症：组织细胞增多症根据细胞起源，主要分为朗格汉斯组织细胞增多症(1 a n g e r h a n sc e l lh i s t i o c y t o s i s，L C H)和非朗格汉斯组织细胞增多症。L C H 是由单核巨噬系统激活而引起的罕见疾病。L C H为一种系统性疾病，常累及全身多处组织器官。该疾病无性别倾向，多见于2 5 岁儿童。3 7。”o，对于5 一5 0 的儿童患者，疾病会累及下丘脑垂体系统。临床表现方面，尿崩症发生率最高，约为2 5 L3 9J。实验室
16、检查方面，2 0 的患者可出现垂体前叶受累，其中5 0 表现为生长激素缺乏10 3 8 1，其次为性腺轴受累。1。且垂体前叶一旦受累，通常为前叶功能永久性低减，常见于尿崩症患者，目前仅有少数案例报道了无尿崩症而有垂体前叶功能低减的情况。影像学表现方面，鞍区M R I 提示垂体柄、下丘脑肿块或垂体柄增粗，强化明显，T 1 W I 上后叶高信号消失。此外，小脑、基底节、脑桥在T 1 W I 上表现为等或低信号，T 2 W I 上表现为高信号。蚰o。非朗格汉斯组织细胞增多症中主要有E r d h e i m-C h e s t e r病(E r d h e i m-C h e s t e rd i s e a s e，E C D)、播散性黄瘤的相关报道。E C D 较L C H 更少见，多见于中老年人，中位年龄为5 3 岁，男：女为3：1【3“。目前病因和发病机制尚不明确，临床表现与L C H 类似，绝大多数表现为多尿、多饮。4，且病变常累及垂体前叶，表现为垂体功能低减和高催乳素血症；在播散性E C D 中，催乳素水平升高可能为唯一表现。M R I 有垂体柄水肿增粗、增强强化、后叶高信号消失