1、患者一般资料 姓名：余00 床号：37 性别：男 年龄：24岁 住院号：30000诊断：胃癌简要病史（主要症状、体征、辅助检查异常项目及结果，病情的主要演变过程、治疗和护理）：患者因反复上腹部隐痛不适一年，再发十天入院。患者一年前无明显诱因下出现上腹部隐痛不适，无恶心呕吐，无呕血黑便，无畏寒发热，无胸闷气促，无咳嗽咳痰，无皮肤及眼白发黄，自服奥美拉唑、胃复春等对症治疗后好转，十天前患者上腹部不适再发，余症状同前，遂就诊于浙一医院，查14C呼气试验阳性，查胃镜示“胃窦部溃疡性质待查”，胃镜病理提示“胃窦部低分化腺癌，部分印戒细胞癌”，查CEA9.0，未予特殊治疗，今为进一步治疗来我院，10.7门
2、诊拟“胃癌”收治入院。入院时患者神志清，精神好，情绪稳定，体重无明显下降，查体：左锁骨上淋巴未触及重大，全腹平软，无压痛无反跳痛，辅助检查：上腹CT示胃窦部不规则增厚，胃癌可能性。P：117次/分、BP：121/69mmHg、T：37.6.完善各项检查，于10.12在全麻下行远端胃癌根治术，14：32返回病房带回一根胃管，一根腹腔引流管，一根导尿管，固定妥，引流畅，予舒萨林、巴曲亭消炎止血治疗。HR:91次/分，BP：106/56mmHg，SPO398%，测CVP3.5cmH2O，予加快输液速度，密切监测生命体征。血气结果：PH：7.282，HGB：132g/L，17：23 HR:110次/分
3、，BP：77/42mmHg患者大汗淋漓，疼痛明显，测CVP2.5cmH2O医生考虑液体不足，加快输液速度，打开两路静脉通道。血压无明显变化后予多巴胺20mg+NS50ml以12ml/h静脉维持后血压有所上升，测CVP4.5cmH2O，继续观察，18:40主诉切口疼痛难忍，予杜冷丁75mg肌注后疼痛缓解，抽血常规、PT，血常规示：白细胞计数;17.85109 HGB 48g/L,PT示PT11.0秒，TT117.6秒，D2聚体92，19：12HR：160次/分，BP：71/36mmHg，患者出现神志淡漠，腹腔引流管引流出约300ml血性液体，予多巴胺60mg+间羟胺30mg+NS50ml以50m
4、l/h静脉维持，抽血交叉，测CVP3cmH2O，床边B超示：腹腔积液。19：42氧饱和为85%患者口吐白色泡沫痰，予立即吸痰后面罩吸氧，肾上腺素1ml静推，立即通知医生气管插管，19：52送急诊手术。00：25返回病房，在全麻下行腹部探查止血，测CVP9cmH2O，生命体征平稳，继续输人凝血酶原复合物，人纤维蛋白，予荷莫塞、西普乐止血消炎治疗。10.10肛门排气，10.16大便已解，10.17拔除胃管，查PT示PT10.9秒，TT18.3秒查血常规示HGB90g/L,10.23拔除腹腔引流管，患者现精神好，情绪稳定，床边活动，无腹痛腹胀，无恶心呕吐情况，腹部平软，无明显压痛反跳痛。主要护理问题
5、与观察要点：P1潜在并发症 失血性休克P2体液不足 与失血过多有关P3焦虑和恐惧 与病人担心手术的预后及对癌症的恐惧有关主要观察要点：1、严密观察生命体征变化2、观察精神和意识状态3、观察腹腔引流管、胃管的引流量、颜色和性质4、注意血常规、电解质功及血气变化情况讨论与分析在护理此种病人的时候要严密观察血压、心律、呼吸、尿量、中心静脉压、血红蛋白值、红细胞比容等情况，观察有无鲜红色液体从胃管或是腹腔引流管流出及量，密切观察患者精神及意识状态，若出现休克代偿征象，需立即建立多条静脉通道，快速输液，立即抽血交叉，准备输血。抢救病人过程中，因保持镇静，一旦发生患者呼吸困难或是窒息因立即通知医生气管插管。此次抢救经历的体会1、 要加强腹部症状变化2、 熟悉抢救车的物品摆放位置3、 加强熟悉术后出血的症状及指标4、抢救过程要保持冷静