1、巴中市中心医院药历建立日期： 2016 年 3 月 10 日 建立人： 科室： 姓名性别男年龄57住院号籍贯民族汉入院时间2012-2-16出院时间2016-3-1身高(cm)160体重(kg)66体重指数27.23体表面积血压（Hg）120/70血型不详联系方式不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无既往病史 既往30+年前患有“精神病”，经治疗已治愈； 2013年02月19日，因“上腹部烧灼感、疼痛伴反酸、口干苦20-天”入我院重症医学科住院治疗。诊断为“1.胃体糜烂 2.食道炎、十二指肠球炎 3.肝脏脂肪沉积 4.肝脏囊肿”，给予抑酸，保护胃黏膜，抗HP等对症支持治疗等对症治疗后好转出院。 否认高
2、血压、糖尿病病史，否认“肝炎、结核”等慢性传染病史。既往用药史不详家族及个人史个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区、牧区，疫水接触史具体不详，否认性病史；家族史：否认家族遗传病史及类似病史过敏史 无药物不良反应及处置史：本次住院期间未发生药物不良反应。主诉：口干苦伴烧心感10-天，发现肝功异常1-天现病史：10-天前，患者无明显诱因开始出现口干、口苦，伴烧心感，伴纳差，无明显腹痛、腹胀，无呕血及便血，无胸痛及呼吸困难，发病后患者在院外未予以特殊治疗，病情无明显好转，1-前患者来我院就诊，检查发现，食管炎，胃底溃疡，肝功能示：转氨酶增高；遂于门诊以“肝功能异常，胃溃疡”收入我科以求进一步诊治。
3、发病以来患者精神、食欲差，大小便正常，体重无明显。查体：体温36.3，P78次/分，R18次/分，BP120/74mmHg 发育正常，营养中等，步入病房,神志清楚，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无瘀斑瘀点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正，发分布均匀。睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻通气好，鼻中隔居中，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，颊粘膜无溃疡，伸舌居中。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度及语颤一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区
4、无异常隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤及异常波动，心率78次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。脊柱呈生理弯曲，无压痛及叩击痛。肛门及外生殖器未见异常。四肢关节活动自如，无红肿及压痛。双侧巴氏征（-）。辅助检查：（2013-02院外）胃镜示：食道炎、胃体糜烂，十二指肠球部炎症。（2013-02-19）B超示：肝脏脂肪沉积，肝脏囊肿。（2016-02-15门诊）胃镜：食管炎、胃底溃疡；肝功能：ALT 108U/L，AST 49U/L。（201
5、6-02-16）入院血脂TG 4.8mmol/L，CHOL6.64mmol/L，APOA1 1.86g/L。尿酸UA 497umol/。血糖GLU 16.18mmol/L。入院诊断1.肝功能异常待诊：药物性肝损害？病毒性肝炎？其它 2.胃底溃疡 3.食管炎出院诊断1.胃底溃疡 2.食管炎 3.2型糖尿病 4.慢性乙型肝炎（小三阳）5.高脂血症 6.急性支气管炎治疗原则：抑酸护胃、保肝、活血改善微循环药物治疗记录、药物治疗方案分析及药学监护计划初始治疗方案：内科二级护理，软食。治疗上予以抑酸护胃、保肝、活血改善微循环等。完善两对半定量、肾功、血脂，尿液分析、大便常规、胃镜、腹部彩超等相关辅助检查
6、。初始药物治疗方案：药物溶媒剂量途径频次起止时间泮托拉唑钠（80mg/支）0.9% 氯化钠注射液 100ml80mg ivgttbid2016.02.16-出院复方二氯醋酸二异丙胺5% 葡萄糖注液射 250ml80mgivgttqd2016.02.16-2016.02.29丹参注射液（冻干）（400mg/支）0.9% 氯化钠注射液50ml800mg ivgttqd2016.02.16-2016.02.1702.21-02.24硫糖铝混悬凝胶（5ml/袋）-5mlpobid2016.02.16-出院莫沙比利片（5mg/片）-5mgpotid2016.02.16-2016.03.01坦度螺酮胶囊（
7、5mg/片）-10mgpotid2016.02.16-出院硫普罗宁片（0.1g/片）-0.2gpotid2016.02.16-出院齐墩果酸（20mg/片)-40mgpotid2016.02.16-出院1. 初始治疗方案分析： 患者入院前3+年，于我院治疗，确诊为“1.胃体糜烂 2.食道炎、十二指肠球炎 3.肝脏脂肪沉积 4.肝脏囊肿”，经治疗后好转。10-天前，患者无明显诱因开始出现口干、口苦，伴烧心感，伴纳差，无明显腹痛、腹胀，无呕血及便血，无胸痛及呼吸困难，发病后患者在院外未予以特殊治疗，病情无明显好转，1-前来我院门诊就诊，胃镜检查示：食管炎，胃底溃疡。肝功能示：ALT 108U/L，A
8、ST 49U/L。诊断为：1.肝功能异常待诊：药物性肝损害？病毒性肝炎？其它 2.胃底溃疡 3.食管炎。该患者3年前诊断为胃体糜烂，本次入院胃镜示胃体溃疡、食管炎，同时入院辅检显示肝功能异常、血糖升高。因此，应积极明确诊断和治疗原发疾病，包括：1、抑酸保护胃黏膜；2、明确肝功能异常诊断，保护肝功能；3、明确血糖升高诊断，积极控制血糖。 （1）抑酸保护胃黏膜：消化性溃疡指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶消化而发生的溃疡，其发病机制主要与消化道黏膜的损害因素和自身防御-修复因素失衡有关。其中胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染、非甾体抗炎药的广泛应用是最常见的原因。胃酸和胃蛋白酶的自身消化是形成消化性溃疡的主要
9、原因。胃酸和胃蛋白酶增高均可引起消化性溃疡，但胃蛋白酶原需经盐酸激活转化成胃蛋白酶才能发挥生理作用，PH1-3时胃蛋白酶最活跃，因此胃酸的存在是溃疡发生的决定性因素，“无酸，无溃疡”的观点也得到普遍认同。抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状，愈合溃疡的最主要措施。H2RA和PPI是消化性溃疡的抑酸一线药物，但普遍认为PPI疗效优于H2RA，这是由于PPI使胃内PH3以上的时间每天长达15-17h，而H2RA仅为8-12H。碱性制酸由于溃疡愈合率低，仅作为加强止痛的辅助用药。因此，PPI是治疗消化性溃疡的首选药物。胃镜检查是诊断消化性溃疡最主要的方法。该患者入院前1天，门诊胃镜示：食管炎、胃底溃疡，同
10、时伴烧心感、纳差症状，临床诊断明确，应积极进行抑酸治疗。消化性溃疡治疗通常采用标准剂量的PPI，每日1次，早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程4周，胃溃疡为6-8周，通常胃镜下溃疡愈合率均在90%以上。该病例使用注射用泮托拉唑钠 80mg ivgtt bid抑酸，用药不当。第一，PPIs 注射剂适应症为：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时并发的急性胃黏膜损害；非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防重症疾病(如脑出血、严重创伤等)应激状态及胃手术后引起的上消化道出血；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作为当口服制剂适应症范围内不适用时的替代疗法。该患者没有
11、上消化道出血症状，没必要静脉滴注，选择口服剂型的PPI即可。第二，泮托拉唑用于消化性溃疡、反流性食管炎和卓-艾氏综合征的剂量为40mg qd 早餐前服用。用于消化性溃疡、急性胃黏膜病变、复合性胃溃疡等急性上消化道出血的剂量为40-80mg，每日1-2次，静脉滴注。泮托拉唑与H+-K+ATP酶的结合可导致其抗胃酸分泌作用持续时间24小时以上，抑酸作用强，时间长，应用本品使不宜同时再服用其他抗酸剂或抑酸剂。为防止抑酸过度，除卓-艾氏综合征外，用于一般消化性溃疡等病时，不建议大剂量长期应用。该病例泮托拉唑用量偏大。第三，泮托拉唑主要在肝脏代谢为去甲基泮托拉唑硫酸酯，80%的代谢产物通过肾脏排出，其余
12、经胆汁进入粪便排出。因此，严重肝病时本品清除延缓，应减少用量。大剂量使用该药时，可出现心律不齐、转氨酶升高、肾功能改变、粒细胞降低等。该患者伴有肝功能异常，不建议加大泮托拉唑的用量。胃黏膜保护剂可增加PG合成、清除并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，联合应用胃黏膜保护剂可提高消化性溃疡病的愈合质量，有助于减少溃疡的复发。本病例使用硫糖铝混悬凝胶是合理的、硫糖铝在酸性为也中，凝聚成糊状粘稠物，附着黏膜表面，阻止胃酸、胃蛋白酶侵袭溃疡面，有利于黏膜上皮细胞的再生和组织氢离子向粘膜内逆弥散，促进内源性前列腺素合成。部分患者出现恶心、呕吐、和腹胀等症状时，提示有胃潴留、排空迟缓、胆汁返流或胃食管返流者
13、，可予促进胃动力药物，如甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙比利、依托必利等。该患者有胃灼烧感，应用莫沙比利是合理的。消化性溃疡在针对可能的病因治疗同时，要注意饮食、休息等一般治疗。对少数伴有焦虑、失眠等症状的患者，可短期给予一些药物对症处理。该患者有精神病既往病史，询问病史过程中患者有焦虑表现，故加用坦度罗酮胶囊抗焦虑治疗。 （2）保护肝功能：该患者入院3年前诊断为脂肪肝，入院前一天辅检示肝功能异常：ALT 108U/L，AST 49U/L，血脂升高：血脂TG 4.8mmol/L，CHOL6.64mmol/L，APOA1 1.86g/L。因此，应积极保护肝功能，同时进一步明确肝功能异常原因。复方二氯醋
14、酸二异丙胺具有促进肝脂肪分解、减少肝内脂肪聚集、抑制肝脏甘油三酯的合成，抑制脂肪酸的合成，改善肝细胞能量代谢等作用，临床广泛用于脂肪肝、肝内胆汁淤积、一般肝脏机能障碍，用于急、慢性肝炎、肝肿大、早期肝硬化。硫普罗宁是一种与青霉胺性质相似的含巯基药物，具有保护肝脏组织及细胞的作用，通过提供巯基，防止四氯化碳、乙硫氨酸、对乙酰氨基酚等造成的肝脏损害，并对慢性肝损伤的甘油三酯的蓄积有抑制作用，可以使肝细胞线粒体中ATP酶的活性降低，从而保护肝线粒体结构，改善肝功能，还能通过巯基与自由基的可逆结合，清除自由基。临床主要用于改善慢性乙型肝炎患者的肝功能。2. 药物治疗监护计划：（1） 莫沙比利主要在肝脏
15、中由细胞色素P450中的CYP3A4酶代谢，偶见嗜酸性粒细胞增多、甘油三酯升高及GOT、GPT、ALP、GGT升高。该患者伴有肝功能异常，用药过程中应注意监测肝功能。且嘱患者于饭前服用该药。（2） 用药前后及用药使应定期检查下列指标以监测硫普罗宁的毒性作用：外周血细胞计数、血小板计数、血红蛋白量、血浆白蛋白量、肝功能、24h尿蛋白。治疗中每3个月或6个月应检查一次尿常规。其他主要治疗药物：药物溶媒剂量途径频次起止时间马来酸桂派齐特注射液0.9%NS 250ml4mlivgttqd02.17-02.21，02.24-02.28阿托伐他汀钙胶囊（10mg/粒)-20mgpoqd02.17-出院阿卡波糖胶囊（50mg/粒）-50mgpotid02.20-02.22谷维素（10mg/片）-20mgpotid02.26-出院血塞通（400mg/支）0.9%