1、新发传染病 重庆医科大学附属儿童医院感染科 许红梅 教授 概述 新发传染病的概念 1992年，美国国家科学院医药研究所发表了新发传染病：细菌对美国公民健康的威胁，首次提出新发传染病的概念：“新的、刚出现的或呈现抗药性的传染病，其在人群中的发生在过去20年中不断增加或者有迹象表明在将来其发病有增加的可能性。”美国疾病控制与预防中心在1994年提出“处理新发现传染病的威胁美国的预防策略”于1995年创办了新发传染病杂志。1999年又进一步提出预防新发传染病21世纪的策略 2002年编写“全球传染病控制策略”新发传染病（Emerging infectious disease，EID）是指近三十年在人
2、群中新认识到的或新发现的那些能造成地域性或国际性公共卫生问题的、新识别的和以往未知的传染病。新发传染病的特征 新发的传染病同样具有传染病的特征：有病原体：新发传染病病原包括新发生的、新变异的和新传入的病原 有传染性：不同的传染病通过不同的传播途径传播 有流行病学特征：即流行性、季节性和地方性 有感染后免疫 新发传染病的流行特点 人兽共患性 新发传染病中有超过四分之三是人兽共患病。新发传染病的病原体原先仅存在于动物体内，但在与人接触后，发生基因变异，导致人被感染。艾滋病病原是非洲灵长类动物的疾病 疯牛病是牛、羊的疾病 和禽流感是家禽的疾病 埃博拉出血热是非洲猎人吃了得病的野兽肉后患上的；尼帕病毒
3、脑炎是在马来西亚由带有尼帕病毒的蝙蝠将病毒传给猪又传给人引起的。传播方式的多样性 如西尼罗河出血热是原发于非洲的疾病，鸟类是其储存宿主，由于鸟类的大规模迁徙，将该病毒带至世界各地，1999年美国就发生了西尼罗河出血热的小范围爆发。2003 年12月17 日，一名病人因输血感染疯牛病而致死，这是世界上第一例可能通过血液传播的疯牛病。在此之前疯牛病的传播都是经食物链感染，也就是食用了感染病毒动物的肉、脑及内脏等引起，因而，这个全球首例疑似血液感染疯牛病人，打破了人类的常规认识，使人们更加重视新发传染病的传播特点。预防和诊治困难 由于缺乏基线资料,对新发传染病进一步流行的趋势很难预测的。新发传染病的
4、病原涉及到细菌、病毒、立克次体、衣原体、螺旋体及寄生虫等多种病原微生物,但大部分都是被病毒感染所致,而病毒又具有较强的隐蔽性和传染性。1981 年发现的艾滋病,其病原体可能早在60 年前就传染给人类。病毒来源仍不能确定但具有较强传染性的传染性非典型肺炎,其感染性极强,叫人防不胜防。传播速度惊人,危害严重 人群没有免疫力，而且无有效的预防、治疗和控制的办法，因此新发传染病比已知传染病具有传播快、危害性大。被人类形容为超级癌症和世纪杀手的艾滋病,自1981 年被确诊以来,其在全球范围传播速度极其惊人。2003 年春季在全球发生的严重急性呼吸综合症(SARS)疫情。2003 年12 月中旬后,由H5
5、N1 禽流感病毒引起的高致病性禽流感的暴发,均造成人员的伤亡和巨大的经济损失。除此之外,发达便捷的交通工具和国际间的密切往来也是新发传染病能迅速在全球蔓延的重要因素。病原体具有较强的变异性 病原微生物为了生存会不断变异,会随着环境的改变而出现新的宿主,可以抵抗人体的免疫系统和抗病毒药物的攻击,使人类在新的病原体面前表现得格外无力。如现在的流感病毒变异的速度之快,甚至使流感疫苗跟不上形势,并逐渐呈现对已有药物的抗药性。潜伏期长 如疯牛病是由朊病毒引起的,它对所有杀灭病毒的物理、化学因素均有较强的抵抗力,其在136 高温2h 才能灭活,从感染到发病平均28 年,一旦出现症状,半年到一年内死亡。新发
6、传染病的分类 第一类：早已存在的 这些新的传染病中有的早已在人间存在，而且也被人们认识，但未被认为是传染病，由于近年新病原体的发现，才被认为是传染病。如T细胞淋巴瘤白血病、毛细胞白血病、消化性溃疡、突发性玫瑰糠疹等。第二类：未被认知的 有些疾病早已在人间存在，但未被认知，近年才被发现和认识。如军团病、莱姆病、人欧利希体病、丙型肝炎及戊型肝炎等。第三类：新出现的传染病 有的传染病以往在人间可能不存在，确实是人类新出现的传染病。如AIDS、SARS等。新发传染病的表现形式 新种或新型病原微生物感染而导致新传染病 发现原已存在的疾病，因致病病原体的发现而被确认的传染病 来自动物的病原体感染人并致病
7、原来极少发生或散发、近来出现流行的传染病 发病区域改变或明现扩大的区域性传染病 原来临床症状较轻现在变的严重或出现新的症状的传染病 曾经得到控制，但出现抗药性或重新流行的传染病 出现了慢性病症 新发传染病出现的原因和影响因素 新的传染病的发生与微生物的进化及社会、环境因素有关生物因素 生物因素：病原微生物为了适应新的生态环境、适应宿主环境而发生生态进化，是导致出现新的病原体的内在因素。病原体可在短时间内发生基因的获得和缺失、重组或转移，产生许多突变株，部分突变株成为新的致病源。病原体通过上述机制获得对抗生素的耐药性，产生毒素的能力等；还可以通过缺失一部分基因，增强生命力，由弱毒株变为强毒株等；
8、微生物的这种突变，使我们不得不面对新的传染病。例如抗药株引起的疟疾、登革热、结核等老传染病再度流行，给治疗带来困难。变异株引起霍乱和流感的暴发和流行等。自然因素 全球自然环境的改变，是新老传染病频发的重要因素。全球气候的变暖影响了多种传染病的传播 因气候的变化改变了虫媒的地区分布增加了虫媒繁殖的速度与侵袭力，缩短了病原体在人体外的繁殖时间，使疟疾、血吸虫病、登革热和其他一些虫媒性传染病频发。气候变化还可影响经食物和水传播的传染病的流行，如霍乱。此外，全球气候变暖，使亚热带流行的传染病北移，使原本没有亚热带传染病的地区出现了新疫情。社会因素 对自然环境的破坏，如乱砍乱伐森林，会迫使野生动物离开它
9、们的栖息地，将病原体直接或间接带给人类。人类猎食野生动物，可直接受到病毒感染 饮食方式的改变 养宠物可导致包括猴痘在内的传染病；将不同动物混养，可以发生来自于不同物种的病毒变异和基因重组，产生新的病毒或病毒的新亚型，如流感病毒的新的亚型。抗菌药物滥用可造成耐药菌的感染。社会因素 日用电器的使用，有利于某些病原微生物的繁殖，如军团菌病的暴发，可能与空调使用不当有关。食物中毒的病原产单核细胞李斯特菌，可以在冰箱内生长。旅游事业的发展，使人口大量流动，社会交流的增加等等，都会促成新老传染病的不断发生和蔓延。其他如不良的行为方式、人口老龄化、食品的集中供应等等。新发传染病的防治策略 建立公共卫生预警系
10、统 优化和维系生态环境 完善法律法规建设，建设法制化社会 加强对新发传染病的研究 年份年份 病原病原 疾病疾病 1980 人类嗜人类嗜T淋巴细胞病毒淋巴细胞病毒-1 成人成人T细胞白血病细胞白血病/白血病白血病 1982 伯氏包柔螺旋体伯氏包柔螺旋体 莱姆病莱姆病 1983 HIV AIDS 1983 大肠杆菌大肠杆菌O157：H7 出血性肠炎出血性肠炎 1983 幽门螺杆菌幽门螺杆菌 胃炎、胃溃疡、胃癌胃炎、胃溃疡、胃癌 1988 人类疱疹病毒人类疱疹病毒-6 幼儿急疹幼儿急疹 1989 HCV 丙型肝炎丙型肝炎 1990 HEV 戊型肝炎戊型肝炎 1992 霍乱弧菌霍乱弧菌O139:H7
11、新类型霍乱新类型霍乱 1992 巴尔通体巴尔通体 猫抓病猫抓病 部分新发传染病 年份年份 病原病原 疾病疾病 1993 Sin nombre病毒病毒 汉坦病毒肺综合症汉坦病毒肺综合症 1993 HGV 庚型肝炎庚型肝炎 1996 朊粒朊粒 克雅病克雅病 1997 甲流病毒甲流病毒H5N1 人感染人感染H5N1禽流感禽流感 2003 新型冠状病毒新型冠状病毒 SARS 2008 EV71 手足口病手足口病 2009 甲流病毒甲流病毒H1N1 甲型甲型H1N1流感流感 2010 布尼亚病毒布尼亚病毒 发热伴血小板减少综合征发热伴血小板减少综合征 2011 肠出血性大肠杆菌肠出血性大肠杆菌O104H
12、4 出血性肠炎出血性肠炎 2012 甲流病毒甲流病毒H7N9 人感染人感染H7N9禽流感禽流感 2012 新型冠状病毒新型冠状病毒 中东呼吸综合征中东呼吸综合征 中东呼吸综合征中东呼吸综合征 2012年9月沙特首次报告了2例临床表现类似于SARS的新型冠状病毒感染病例，此后中东其他国家、欧洲相继报告了多例病例。2013 年5月23日，世界卫生组织将这种新型冠状病毒感染疾病命名为“中东呼吸综合征”(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)。截至2013年8月23日，全球共有8个国家累计报告中东呼吸综合征实验室确诊病例94例，死亡46例，病死率高。尤其是2013
13、年4月以来，疫情发展较快，新报告病例77例，部分国家出现聚集性疫情和医务人员感染。根据目前已知的病毒学、临床和流行病学资料，中东呼吸综合征冠状病毒已具备有限的人传人能力，但无证据表明该病毒具有持续传播的能力。病原学 中东呼吸综合征冠状病毒属于冠状病毒科,类冠状病毒的2c亚群，是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒。MERS-CoV与SARS基因组相似性为54.9%。中东呼吸综合征冠状病毒受体同SARS不同 SARS冠状病毒受体为血管紧张素转换酶 2（ACE2）,表达该受体的细胞主要位于人的肺部组织，而人的上呼吸道组织很少分布。中东呼吸综合征冠状病毒受体为二肽基肽酶4（DPP4）
14、，该受体与ACE2类似，主要分布于人深部呼吸道组织。该受体分布的宿主范围很广，而且中东呼吸综合征冠状病毒可以在多种不同宿主细胞中有效复制，包括蝙蝠、猪和人源细胞，提示该病毒的宿主范围可能比较复杂。蝙蝠是多种冠状病毒的自然宿主，不排除蝙蝠是中东呼吸综合征冠状病毒的自然宿主，但尚没有直接证据。流行病学 根据目前已知的流行病学资料，传染源仍然不明。已经报告的94例病例中，存在家庭聚集现象和医院感染病例报告，表明已出现有限的人间传播。截至2013年8月23日，沙特、英国、意大利、约旦、法国、卡塔尔、突尼斯和阿联酋8个国家已有病例报告，主要集中在中东地区，且近期病例不断增加。发病机制和病理 MERS的发
15、病机制可能与SARS有相似之处，可发生急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。冠状病毒入侵首先通过表面的S蛋白和（或）HE蛋白与宿主细胞的表面受体相结合。SARS冠状病毒感染后，在多种细胞因子和化学趋化因子介导下的一系列级联反应触发了“细胞因子风暴”。从目前中东呼吸综合征病例的发展进程来看，也可能存在类似的级联反应。其详细机制仍有待于进一步阐明。临床表现。临床表现。1.潜伏期：7-14天。2.临床表现：以急性呼吸道感染为主要表现。起病急，高热，体温可达39-40，可伴有畏寒、寒战，咳嗽、胸痛、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等症状。在肺炎基础上，临床病变进展迅速，很快发展为呼
16、吸衰竭、ARDS或多器官功能衰竭（MODS）,特别是肾功能衰竭，甚至危及生命。少数病例病情相对较轻。影像学表现。影像学表现。发生肺炎者影像学检查可见肺内片状影像，合并ARDS者片状影像广泛，进展迅速。实验室检查实验室检查（1）外周血常规：白细胞总数一般不高。（2）血生化检查：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。3.病原学相关检查 病毒核酸检测：以RT-PCR法检测呼吸道标本中的新冠状病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性好。病毒分离培养：可从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒，但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难，而且需要在三级生物安全实验室进行。临床诊断（一）疑似病例。（一）疑似病例。患者符合临床表现和流行病学史，尚无实验室确认依据。1.临床表现：难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染：体温38C、咳嗽，有胸部影像学改变等。2.流行病学史：发病前14天内在中东呼吸综合征病例报告或流行地区旅游或居住；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。（二）临床诊断病例。（二）临床诊断病例。满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅