1、 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书（药品零售连锁企业总部） 申请企业： （公章） 所 在 地： 市/地区 年 月 日 年 月 日填报日期： 受理日期： 企业基本信息表填报企业: （盖章）企业名称 注册地址 仓库地址 企业类型(大、中、小)型 经济性质 经营许可证号 开办日期 经营范围 经营品种数 上年度销售额(万元) 职工总人数 专业技术人员数 执业药师数 药学技术人员数 联系人 办公电话 传真电话 手机 企 业 基 本 情 况填写要求：1、企业的成立时间、人员情况、销售额的情况2、企业的办公场所、仓库设施设备、计算机系统等情况3、对所属门店统一管理、统一采购、统一配送情况4、其它5
2、、自查结论 企业人员情况一览表填报企业: （盖章）职 务姓 名学 历所学专业技术职称（或执业资格）联系电话备注法定代表人企业负责人质量负责人质量管理部门负责人采购部负责人信息部负责人行政部负责人财务部负责人销售部负责人仓储部负责人运输部负责人质量管理员验收员养护员保管员注：1、有“中药饮片”范围的还需填写中药饮片验收、养护员的情况2、如岗位人员有两位以上的，另起行填写。企业办公场所、储运设施设备情况表填报企业: （盖章）办公地址面积药品储存仓库仓库总面积冷库（柜）容积（立方米）阴凉库面积常温库面积中药饮片库面积特殊管理药品和国家有专门管理要求的药品库面积自动监测、记录温湿度的系统是否与企业计算
3、机实时连接 是 否自动监测、记录温湿度的系统是否经过测试是 否自动监测、记录温湿度的系统是否具报警功能是 否数据是否按日备份是 否有效调控温湿度及室内外空气交换的设备其它设施、设备运输设备和工具是否配备封闭式货物运输工具是 否填写说明：1.根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2表中所有面积（除冷库外）均为建筑面积，单位为平方米。企业所属门店目录表填报企业: （盖章）门店名称经营地址负责人联系电话经营许可证号备注企业近五年药品经营情况表填报企业: （盖章）年份年度销售额备注：如取得药品经营许可证未满一年的，则填写开办至今的营业额即可。特殊管理药品和国家有专门管理要求
4、的药品有关情况表填报企业: （盖章）药品名称上年度销售额管理人员监控摄像系统、报警系统的设施、设备情况是否设立专账、双人验收、双人复核是 否是否设立专库，并双人双锁是 否是否装有监控摄像系统是 否是否装有报警系统并与当地公安报警系统对接是 否备注：1、“药品名称”栏填写企业所经营的品种目录。2、管理人员栏，需具体填写人员的岗位名称及姓名。冷链药品有关情况表 填报企业: （盖章）药品名称上年度销售额冷链管理人员冷链设施、设备情况冷库（柜）容积 立方米，冷藏车辆 部，冷藏车容积 立方米，冷藏车的车牌号码 ，冷藏车的发票号 ，冷藏箱或保温箱 个。冷库是否配有自动监测、调控、显示、记录、报警的设备是
5、否冷库是否具有备用制冷机组是 否冷库是否具有备用发电机组或双回路供电系统是 否仓库所在物业是否具有备用供电能力是 否冷藏车是否具有自动调控温度、显示温度、存储和读取温度监测数据的功能是 否是否委托运输是 否备注：1、“药品名称”栏填写企业所经营的品种目录；2、连锁企业总部可以不用建冷库。没有冷库的，填冷柜的容积；建有冷库的，应填写冷库的有关内容，如仓库所在物业有备用发电能力的，“冷库是否具有备用发电机组或双回路供电系统”则填写“无此项”；3、连锁企业总部可以不用购置冷藏车。没有冷藏车的，填0；配有冷藏车的，应填写冷藏车的容积、车牌号码、发票号；4、冷链管理人员栏，需具体填写负责冷链的储存、运输
6、等岗位的人员。 计算机系统管理情况表 填报企业: （盖章）装有计算机系统的终端机数量计算机系统是否配备服务器是 否计算机系统是否能实现相关部门之间、岗位之间的信息传输和数据共享是 否总部与仓库（配送中心）、门店是否能通过网络连接，是否可以实现信息传输和数据共享是 否计算机系统是否能满足药品电子监管的实施条件是 否计算机系统岗位权限是否设置是 否是否有建立基础数据库是 否计算机系统的数据是否按日备份，日志是否完整是 否GSP认证申报资料初审表填报企业: （盖章）审 查 项 目审 查 结 果一药品经营许可证、GSP证书和营业执照复印件二企业实施GSP情况的自查报告三企业人员情况一览表四企业办公场所
7、、储运设施设备情况表五企业所属门店目录表六企业药品经营质量管理体系文件目录七企业管理组织机构的设置与职能框图八企业办公场所和仓库平面布局图九 企业近五年药品经营情况表十特殊管理药品和国家有专门管理要求的药品有关情况表十一. 冷链药品有关情况表十二. 计算机系统管理情况表十三.企业实行统一质量管理、统一采购、统一配送的自我保证声明十四. 企业无经销假劣药品的自我保证声明十五. 申报材料真实性的自我保证声明初审结论初审意见审查人： 审查日期： 注：本表由企业所在地初审部门填写。企 业 所 在 地 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏审查项目审查结果有无因违法经营已被立案调查，尚未结案的情况（有的请详细说明）有无药品监督管理部门已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚的情况（有的请详细说明）企业申请认证前连续6个月或1年内累计9个月是否有经营药品总部对所属门店是否实行统一管理、统一购进、统一配送的说明及审查结果审 查 意 见经办人（签字）： （公章）经办日期： 盖章日期： - 10 -