1、邻 水 县 人 民 医 院临 床 输 血 申 请 单 下表请医生逐项填写： 采血者姓名： 采血时间： 年 月 日 时 分受血者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 标本号：ABO血型： Rh血型 科室： 床号：临床诊断： 既往输血史 有 无 输血反应史 有 无 妊娠史 孕 产申请血液品种及数量：红细胞悬液 单位去白细胞红细胞悬液 单位全血 毫升血浆 毫升血小板 毫升冷沉淀 单位洗涤红细胞 单位Rh阴性血液 毫升（单位）自体备血 毫升 毫升（单位）输血性质急诊抢救治疗备用血急诊手术备用血择期手术备用血输血前检查Hb g/LHCT PLT 10E9/L已送血常规标本，结果未回已留取检查标本，未送检预定
2、输血日期 年 月 日HBsAg Anti-HCV Anti-H/V 1/2 梅毒 已送检查标本，结果未回已留取检查标本，未送检申请医师签字： 医师主治医师副主任或主任医师 上级医师审核签字： 科主任签字： 申请时间： 年 月 日 时 分以下内容由输血科工作人员填写：受血者ABO血型： Rh血型 检查者： 抗体筛查： 检查者：交 叉 配 血 记 录血袋编号ABO血型Rh血型血 血液品种血液数量主侧次侧配血时间配血者审核者备注：1. 请将临床输血申请单填写完整；2. 一天备血量少于800ml的，由中级以上职称医师申请、上级医师核准签字。3. 一天备血量在800ml1600 ml的，由中级以上职称医师申请、上级医师审核、科主任签字。4. 一天备血量大于1600m的，由中级以上职称医师申请、科主任审核签字、报医务部门批准。5. 急诊抢救用血可由初级以上职称医师申请、之后补办手续。
