1、发发 热热 与与 传传 染染 病病 西安交通大学医学院第一医院西安交通大学医学院第一医院 韩韩 群群 英英 发热的定义 发发 热热 是机体在内、外致热源的作用是机体在内、外致热源的作用下或由各种病因导致体温调节中枢下或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍，体温高出正常范围，一功能障碍，体温高出正常范围，一般认为，口腔温度般认为，口腔温度37.337.3、直肠、直肠温度温度37.637.6、腋温、腋温37.5.37.5.人体体温的正常范围人体体温的正常范围 19世纪世纪,Carlein hoid等曾对等曾对25000人进行了近人进行了近100万次的腋温测量万次的腋温测量 确定正常人的平均体温为确定
2、正常人的平均体温为37.0，波动于波动于36.2 37.5 。早晨早晨6点体温最低点体温最低 午后午后46点体温最高。点体温最高。正常人体体温范围 36.136.1-36.836.8 比口腔温度比口腔温度略略 直肠温度直肠温度 口腔温度口腔温度 腋窝温度腋窝温度 36.636.637.737.7 比口腔温度稍比口腔温度稍高高0.30.30.50.5 36.3 36.3 37.237.2 直肠体温最准确直肠体温最准确 正常人体温生理变异 2424小时内下午体温小时内下午体温 剧烈运动、劳动或进餐后剧烈运动、劳动或进餐后 女性月经前及妊娠期女性月经前及妊娠期 略高于正常略高于正常 波动范围波动范围
3、11 发热的作用发热的作用 发热可作为临床许多类疾病的共同表现 发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发生的病理生理环境。发热的病理生理机制 机体机体 产热产热散热散热 发发 热热 外源性致热原外源性致热原 （exogenous pyrogen ）内源性致热原内源性致热原 （endogenous pyrogen）什么是致热源？什么是致热源？人体的大部分发热均可能与致热原人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作用于体温调节中枢有关）作用于体温调节中枢有关 外源性致热原
4、外源性致热原：LPS（脂多糖）、（脂多糖）、病毒、支原体、衣原病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等酮）、尿酸结晶等 内源性致热原内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF(肿瘤坏死因子）肿瘤坏死因子）等等 发发热热激激活活物物 致热微生物及其产物致热微生物及其产物 内毒素、外毒素内毒素、外毒素 致炎物致炎物 组织蛋白分解产物组织蛋白分解产物 抗原抗原抗体复合物抗体复合物 类固醇类固醇 下丘脑 PGE cAMP Na
5、+/Ca2+体温调定点上移 散热散热 产热产热 皮肤血管收缩皮肤血管收缩 骨骼肌紧张、寒战骨骼肌紧张、寒战 体温上升体温上升 发热发病学基本环节模式图发热发病学基本环节模式图 EP 单核细胞单核细胞 外源性致热源性发热外源性致热源性发热 外源性致热源：微生物病原体及其产物、炎性渗出物及无外源性致热源：微生物病原体及其产物、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等 发热机制：外源性致热源多为大分子物质，不能通过血脑发热机制：外源性致热源多为大分子物质，
6、不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源生并释放内源性致热源 内源性致热源性发热内源性致热源性发热 内源性致热源：白细胞致热源（内源性致热源：白细胞致热源（leukocytic leukocytic pyrogen),pyrogen),如白介素如白介素-1 1（ILIL-1)1)、肿瘤坏死因子、肿瘤坏死因子（TNF)TNF)和干扰素等和干扰素等 发热机制：通过血发热机制：通过血-脑脊液屏障直接作用于体脑脊液
7、屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点温调节中枢的体温调定点(setpoint)(setpoint)，使调定，使调定点点(温阈温阈)上升上升 致热源性发热机制致热源性发热机制 外外源源性性致致热热源源 单核吞噬细胞及内皮细胞单核吞噬细胞及内皮细胞 内源性致热源内源性致热源 体温调节中枢的体温调定点体温调节中枢的体温调定点 神经内分泌系统神经内分泌系统 产热增加产热增加 散热减少散热减少 发热发热 非致热源性发热非致热源性发热 体温调节中枢直接受损体温调节中枢直接受损 如外伤、出血、炎症如外伤、出血、炎症 引起产热过多的疾病引起产热过多的疾病 如甲亢、癫痫如甲亢、癫痫 引起散热减少的疾病引起散热
8、减少的疾病 如心衰、皮肤病如心衰、皮肤病 临床表现-热度 低低 热热 37.337.338 38 中等度热中等度热 38.138.13939 超高热超高热 4141以上以上 高高 热热 39.139.14141 临床表现-热型 稽留热稽留热 弛张热弛张热 波状热波状热 回归热回归热 体温持续于体温持续于3940，达数日或数达数日或数周之久，周之久，24小时内体温小时内体温波动不超过波动不超过l 体温在体温在24小时内波小时内波动达动达2或或更多，且更多，且均在正常均在正常水平以上水平以上 体温在数日体温在数日内逐渐上升内逐渐上升至高峰，后至高峰，后逐渐下降至逐渐下降至常温或微热常温或微热状态，
9、不久状态，不久又再发，呈又再发，呈波浪式起伏波浪式起伏 高热期与高热期与无热期各无热期各持续数日，持续数日，周期性互周期性互相交替相交替 不规则热不规则热 发热持续发热持续时间不定，时间不定，变动无规变动无规律，视为律，视为不规则热不规则热 稽留热 体温持续于体温持续于3940，达数日或数周之久，达数日或数周之久，24小时内体小时内体温波动不超过温波动不超过l 常见于严重感染常见于严重感染(如伤寒、粟粒结核、乙型脑炎等如伤寒、粟粒结核、乙型脑炎等)和中枢和中枢型发热型发热(如中暑、脑血管病等如中暑、脑血管病等)。弛张热 体温在体温在24小时内波动达小时内波动达2或更多，且均在或更多，且均在正常
10、水平以上正常水平以上 常见于败血症、化脓性炎症、恶性疟疾等。常见于败血症、化脓性炎症、恶性疟疾等。波状热 体温在数日内逐渐上升至高峰，后逐渐下降体温在数日内逐渐上升至高峰，后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发，呈波浪式至常温或微热状态，不久又再发，呈波浪式起伏起伏 常见于布氏杆菌病、回归热、脂膜炎、淋巴常见于布氏杆菌病、回归热、脂膜炎、淋巴瘤、恶性肿瘤等。瘤、恶性肿瘤等。回归热 高热期与无热期各持续数日，周期性互高热期与无热期各持续数日，周期性互相交替相交替 不规则热 发热持续时间不定，变动无规律，视为不发热持续时间不定，变动无规律，视为不规则热规则热 临床表现临床表现-热程热程 1.急性发
11、热：指自然热程在急性发热：指自然热程在2周以内者周以内者 绝大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体病毒是主要病原体 非感染者仅占少数非感染者仅占少数 2.原因不明发热（原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：）：FUO的概念:1961年petersdor and been提出，需要满足以下三点：1.发热持续3周以上；2.体温超过38.3；3.住院3天未诊断的患者或3次门诊未诊断的患者 1999年，全国感染疾病研讨班定义：发热持续3周以上，体温超过38.5以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。3.3.长期低热（慢性微热）
12、长期低热（慢性微热）定义：体温定义：体温37.538.4，持续，持续4周以上周以上 诊断、鉴别诊断-病史 病病 程程 时间快慢时间快慢 伴随症状伴随症状 其其 他他 热热 型型 用药史用药史 病史病史 发热的鉴别 感感 染染 性性 发发 热热 非感染性非感染性 非传染性非传染性 传染性传染性 非功能非功能 性疾病性疾病 功能性功能性 疾疾 病病 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CM
13、V感染、感染、梅毒、传染性疾病梅毒、传染性疾病 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性性选择性IgA缺陷病等缺陷病等 感感 染染 非非 感感 染染 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等感染后低热等 发热的病因发热的病因 感染感染(细菌、病毒、真菌、寄生虫等)约占40%；肿瘤肿瘤(恶性肿瘤、血液病、恶性组织细胞病等)约占20%；自身免疫疾病自身免疫疾病(风湿病、类风湿性关节炎、
14、系统性红斑狼疮、Sweet综合征、血管炎、进行性系统性硬化症、多发性肌炎、皮肌炎、脂膜炎等)约占25%；其他其他(药物热、组织无菌性坏死、脑血管病、中暑、FUO 等)约占15%。辅助检查及化验辅助检查及化验 常常 规规 血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等 感染病感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C C反应蛋白；反应蛋白；咽拭子、痰、尿、
15、咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等病灶等 结缔组结缔组织病织病 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶恶 性性 肿肿 瘤瘤 CTCT、MRIMRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、查、AFP AFP、本、
16、本周蛋白等周蛋白等 辅助检查及化验辅助检查及化验 特别提示：特别提示：血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺缺 失：失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 血沉检查特异性不强血沉检查特异性不强 但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 血培养标本采集要求血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血；寒战期多次采血；采血量应在采血量应在8 ml8 ml以上，兼顾厌氧菌及以上，兼顾厌氧菌及 L L-型型细菌；细菌；已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48487272小时后采血培养或取血凝块培养；小时后采血培养或取血凝块培养；对疑诊感染性心