1、儿童身高保健门诊流程国家妇幼保健中心 蒋竞雄 博士2017年2月一、询问1.儿童生日；是否足月；出生时身长、体重；父母身高。2.家长对儿童身高的期望值（非常重要）。3.饮食情况，每日肉、蛋、奶摄入情况，是否补充维生素AD、钙、锌等营养素。4.睡眠情况，晚间入睡时间、夜间是否起夜。5.运动情况，是否有规律性的运动、运动方式、是否喜欢运动、运动时间。6.情绪，是否情绪良好。7.是否患慢性疾病及诊治情况。二、测量和评价1.每月测量儿童身高、体重，计算BMI。2.评价年龄的身高生长水平（用标准差法或百分位数法。中位数等于第50百分位数；1SD约相当于第15和第85百分位数；2SD约相当于第3和第97百
2、分位数）。3.根据年龄的身高所处的水平，评价对应的成年身高（采用中国0-18岁儿童体格生长标准）。比较期望身高和成年身高的差距。4.根据父母身高计算靶身高，计算方法为：男童【（父亲身高+母亲身高）12】2；女童【（父亲身高+母亲身高）12）】2。比较儿童目前身高的百分位数与靶身高的百分位数的关系（表1）。比较期望身高和靶身高的差距，了解身高促进难易程度（表2）。表1 当前身高和遗传靶身高的关系评价当前身高和靶身高的关系评 价当前身高=靶身高环境因素对儿童身高生长未起作用当前身高靶身高环境因素对儿童身高生长起了促进作用。若当前身高超过遗传靶身高2个百分位数区间，应检测骨龄，预防性早熟。当前身高1
3、0cm5.评价生长速度。若有既往体格测量值，根据表3、表4和表5评价近一年身高和体重增长值。表3 身高增长速度评价身高增长速度靶身高平均成年身高靶身高=平均成年身高靶身高平均成年身高超过平均速度中好*好*等于平均速度差中好低于平均速度极差差中*注：若4岁以上儿童年身高增长超过8厘米，应排除性早熟风险。表4 身高生长速度异常参考值年龄身高生长速度异常（厘米/年）婴儿期231-2岁92-3岁73-4岁64岁-青春期前5表5 体重增长速度评价体重增长速度评价超过平均速度差等于平均速度中低于平均速度好6.评价匀称度。根据儿童身高和体重百分位数水平，以及BMI值，评价儿童匀称度对身高的影响（表6）。表6
4、 儿童身体匀称度对身高的影响匀称度对身高的影响评价身高水平=体重水平匀称型身材。保持现有体重增长速度不再过速增长，3岁以上儿童每年体重增长1-2公斤，不超过2公斤，可以低于1公斤。身高水平第50百分位数粗壮型身材，骨龄易于提前于年龄，对身高生长不利，应控制体重增长速度，3岁以上儿童每年体重增长1公斤即可。身高水平体重水平，或BMI第85百分位数属于超重或肥胖，对身高生长不利，应控制体重增长速度，使体重增长速度低于身高生长速度。 7.根据儿童乳中切牙脱落年龄（6-7岁）、第一恒磨牙萌出年龄（6岁左右）等情况，推测骨龄与年龄的关系。若乳牙脱落或第一恒压萌出时间早于6岁，可能有骨龄早于年龄的情况。8
5、.拍摄左手骨X光片，评价儿童骨龄（建议采用RUS-CHN中华05国家行业标准中国青少年儿童手腕骨成熟度及评价方法进行骨龄评价），骨龄评价应精确到小数点后一位。评价骨龄的步骤（1）掌指骨与腕骨发育是否同步。若不同步，需排除内分泌疾病；（2）第三指骨中节指骨骺和骨干是否等宽。若等宽，表明开始进入青春期；（3）第一掌骨内侧是否出现种籽骨。若出现，表明进入青春中期，女童一年左右将出现初潮。（4）骨骺与骨干融合程度。若仅剩桡骨和尺骨存在成长板，身高增长潜能约为1-2厘米；若所有手骨成长板均已消失，身高增长几乎停止，可拍摄膝关节正位片核实。（5）评价儿童骨龄，精确至小数点后一位。（6）根据骨龄的身高水平，
6、评价对应的成年身高水平。（7）比较骨龄和年龄的关系，见表7。（8）若有骨龄和身高监测值，评价骨龄的身高生长速度（身高增值（cm）/骨龄（岁）。表7 骨龄和年龄的关系评价骨龄和年龄的关系评 价骨龄大于年龄2岁应排除性早熟。骨龄小于年龄2岁应排除生长激素缺乏或甲状腺素缺乏等疾病。骨龄大于年龄1.3岁早长型，身高生长潜能较小，需根据骨龄的身高进行评价。骨龄小于年龄1.3岁晚长型，身高生长潜能较大，需根据骨龄的身高进行评价。骨龄等于年龄骨龄和年龄同步生长，根据骨龄的身高进行评价。骨龄和年龄相差1.3岁以内正常生长，需根据骨龄的身高进行评价。9. 青春发育评价。9岁以上儿童，或家长主诉已经出现性征的9岁
7、以下儿童，进行相应体检，了解乳房、睾丸等性征发育程度。三、指导1.常规身高保健（1）对象：当前骨龄的身高生长水平等于期望身高水平（2）方法l 定期监测生长，每月测量一次身高、体重，计算BMI；每年拍摄左手骨X光片，进行身高、BMI和骨龄的评价。每年进行维生素D、骨密度、血常规检测。l 均衡膳食，培养良好的饮食习惯。l 补充预防剂量的维生素AD，每日维生素D700国际单位、维生素A2000国际单位。l 保障充足的睡眠、适宜运动、保持良好的情绪。2.身高促进（1）对象l 骨龄的身高水平低于期望身高l 骨龄与年龄相差2岁以内l 骨龄的身高和遗传靶身高相差不超过2个百分位数区间l 骨龄的身高大于M1S
8、D（或第10百分位数）l 无内分泌疾病（2）方法l 定期监测生长，每月测量一次身高、体重，计算BMI；每年拍摄左手骨X光片，进行身高、BMI和骨龄的评价。l 营养和饮食：每日补充维生素D800国际单位以上，可加至最大耐受量；根据饮食和骨密度检测结果适当补充钙制剂，一日100-300毫克；一岁以上儿童每日摄入一个鸡蛋、500毫升奶、50克肉食，进行个性化饮食指导，可采用非豆基蛋白粉或强化营养素弥补膳食蛋白质的不足。l 睡眠：每天夜间10点前入睡；避免起夜；幼儿睡眠时间10小时、学龄前儿童睡眠时间9小时、学龄儿童睡眠时间8小时。l 运动：采取对膝关节和脊柱有适宜刺激的运动，如踢毽、跳绳、舞蹈、体操
9、、球类等，每日运动持续时间为40-60分钟。l 情绪：每天表扬孩子一次以上；若无必要原因，不打骂孩子；使孩子保持愉快心情，尤其在进餐时和睡前时间。l 预防疾病：预防和及时治疗各种影响身高生长的慢性疾病，如肝脏疾病、肾脏疾病、胃肠道疾病、内分泌疾病等。l 若骨龄年龄，和/或BMI50百分位数：适当减少每日能量摄入，控制高热量食物的摄入、避免可能含雌激素的食品或保健品的摄入。3.生长偏离的早期干预（1）对象l 骨龄的身高 M-1SD，或第10百分位数l 骨龄和年龄相差1.5岁以上l 骨龄的身高和遗传靶身高相差2个百分位数区间以上（2）方法l 若近半年或一年身高生长速度异常，需排除内分泌疾病。l 每
10、月监测身高、体重，每年或每半年监测骨龄。l 骨龄提前年龄者，需控制体重增长速度，延缓骨龄生长速度。l 排除疾病因素，或积极诊治影响身高生长的疾病。l 营养素补充：补充维生素AD，可达年龄的最大耐受量；补充钙制剂，每天200-300毫克；补充锌制剂，每天3-5毫克。l 环境干预：饮食、运动、睡眠和情绪干预方法参照身高促进部分。l 可酌情选用中药延缓骨龄生长，遵循相关专业医生建议。4.生长偏离的诊治（1）对象l 骨龄的身高小于M-2SD，或小于第3百分位数l 骨龄和年龄相差2岁l 掌指骨和腕骨骨龄相差2岁l 9岁以前出现性征l 生长速度异常（2）方法l 进行相关检测明确诊断，如生长激素激发试验、甲
11、状腺功能检测等。l 尽早进行相关治疗，如生长激素替代治疗、甲状腺素治疗等。l 每月监测身高和体重，每半年或一年监测骨龄l 治疗时综合考虑儿童近期和远期身心健康表8 各类身高保健方法的适应人群适应人群方 法l 骨龄的身高小于M-2SD，或小于第3百分位数l 骨龄和年龄相差2岁l 掌指骨和腕骨骨龄相差2岁l 8岁以前出现性征l 生长速度异常尽早诊断和治疗生长偏离l 骨龄的身高 M-1SD，或第10百分位数l 骨龄和年龄相差1.5岁以上l 骨龄的身高和遗传靶身高相差2个百分位数区间以上早期干预生长偏离l 骨龄的身高水平低于期望身高l 骨龄与年龄相差2岁以内l 骨龄的身高和遗传靶身高相差不超过2个百分位数区间l 骨龄的身高大于M1SD（或第10百分位数）l 无内分泌疾病身高促进l 当前骨龄的身高生长水平等于或超过期望身高水平常规身高保健7