1、1、 医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（对口支援县医院和乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作）。第51页，06、07、09职代会报告第62页2、 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。相关内容已找到（新），余门诊突发事件第204页，“三先一后”第273页3、在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。转诊单位间有定期的联席会议制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。双向转诊制度第564页4、有完备的应急响应机制。有主管职能部
2、门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。职工医院防突发事件应急预案第195页，紧急状态下的人力资源调配预案第198页，应急工作流程图第199页，关于应急与预案从第195页到第249页及第495页，突发危机事件、床位扩张、大型外援活动等紧急状态下的人力资源调配方案见“医务科材料”5、有应急物资和设备的储备计划。有应急物资和设备的管理制度、审批程序。有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。相关内容已找到（新）6、承担本科及以上医学生的临床教学和
3、实习任务。有支持教学规划，资金投入和保障制度。独立承担硕士研究生教育。？7、有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案。有继续医学教育管理组织，管理制度和继续医学教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。从第101页到第114页，从第132页到第133页，人员培训、继续教育情况见“医务科、劳动人事科材料”， 教育培训制度、职工继续教育制度、职工教育制度、岗前教育制度见“安钢职工总医院管理制度”。8、有科研工作管理制度。有鼓励医务人员参与科研工作
4、的具体措施。有科研经费支持及相应的科研条件与设施。有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。安钢职工总医院临床科研审批制度第144页9、有将研究成果转化实践应用的激励政策。相关内容已找到（新）10、有预约诊疗工作制度和规范流程。相关内容已找到（新）11、与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。相关内容已找到（新）12、安钢职工总医院门诊弹性工作制制度，第147页，安钢职工总医院门诊弹性工作制度措施，第148页，安钢职工总医院关于强化“无节假日制度”和“门诊弹性工作制”的通知，第150页，关于医师外出会诊制度，从第43页到第45页13、有急诊医护人员培训考核机制。？14、执行留
5、观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。第二章第三、四点的若干问题。相关内容已找到（新）15、有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。？16、有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。有开展实验性临床医疗管理的相关制度。有开展实验性临床医疗的审核程序。？17、有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。？18、有投诉管理相关制度及明确的处理流程。有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。建立发言人制度。纪委部分群众投诉、举报处理制度及补充内容19、有安全管理、保洁管理措施。总务部分内容2
6、0、有执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定的计划和具体措施。？21、落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。相关内容已找到（新）（1）要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本,和谐的医患关系之源,医疗卫生行业必须首先从自身做起,发挥行业的优良传统,采取有力措施,加强医德医风建设。（2）要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法律、法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。（3）要严格执行医疗安全规章制度。各医疗机构医务人员要增强责任心,坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。（4）要增进医患沟通。医疗
7、机构和医务人员要注重对患者的人文关怀,健全医患的沟通渠道。（5）要规范投诉管理。各医疗机构要做好投诉的管理,设立指定专门的部门处理患者的投诉,努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。（6）要做好预约诊疗服务。各医疗机构要拓宽提供预约就诊服务的途径,运用信息技术完善预约诊疗服务,要动脑筋想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。（7）要建立医疗纠纷应急处理机制预案。充分和各有关部门共同协调,共同建立医疗纠纷应急处理平台,完善医疗纠纷应急处置预案;依法打击医闹等违法犯罪行为,维护正常的诊疗秩序。（8）要建立医疗安全责任追究制度。各医疗机构开展对本医疗机构医疗安全工作的自查自纠。（9）要做好宣传工作。积极与新闻
8、单位沟通,引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷,增进社会各界对医学和医疗工作的支持。22、有开具医嘱的相关制度与规范，医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。安钢职工总医院口头医嘱制度及执行流程第523页23、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。安钢职工总医院口头医嘱制度及执行流程第523页24、有临床危急值报告制度及流程。第131页25、有手术患者术前准备的相关管理制度。有手术部位识别标识相关制度与流程。有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。第529页到第548页,15426、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。建立有医务人员主动报告的激励机制。对不
9、良事件呈报实行非惩罚制度。506-51827、有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。15528、邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。15529、有多部门质量管理协调机制。相关内容已找到（新）30、运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对医院质量与安全工作实施监控，有相应措施。？31、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套的制度、考核标准、考核办法、质量指标。有医疗质量管理考核体系和管理流程。118-130,15732、有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管
10、理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。有重点部门（急诊室、手术部、血液透析室、内窥镜室、介入手术（导管）室、重症医学科、产房、新生儿病室、口腔科等）的管理标准与措施。相关内容已找到（新）33、有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。115-11734、有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度101-109,16035、有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。132-13336、有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。有针对主要风险制定的相应制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件发生。建立跨部门的协
11、调与讨论机制。506-51837、有医学伦理审核的回避程序。只找到医疗技术临床应用管理办法，回避程序无。38、有医疗技术管理相关内容。269-285及补充内容39、有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。相关内容已找到（新）40、临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案。有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。相关内容已找到（新）41、有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。相关内容已找到（新）42、有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。？43、有临床路径、单病种管理实施科室和
12、实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。149及补充内容44、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序。相关内容已找到（新）45、有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。616-62946、有肠道外营养疗法的规范或指南。相关内容已找到（新）47、有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。641及补充内容48、有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范。相关内容已找到（新）49、有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序。？补充内容有些不符题干50、有院内会诊管理相关制度与流程。有医师外出会诊管理的制度与流程。关于医师外出会诊制度42-45及补充内容51、有制定、更新
13、与完善医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度、批准与试行的程序，并执行。？不完善有个诊疗制度52、有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。相关内容已找到（新）53、建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。相关内容已找到（新）54、有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、电话随访、召回、家访等，并有记录。？55、有缩短平均住院日的具体措施。缩短择期手术患者术前平均住院日的措施166及补充内容56、新生儿病室医院感染管理符合规范，有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。相关内容已找到（新）57、有措施保证使用放射性同位素时工作人员的安全性。有书面质量
14、控制流程和检查设备性能。有相关制度与规章、程序等，保障在临床核医学诊断时防护符合要求。一部分内容，不知道符合否？58、有病案科（室）工作制度和人员岗位职责。有病案工作流程。有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。有回避与保护患者隐私的规范与措施。安钢职工总病案复印管理制度570，安钢职工总医院病案借阅制度563，安钢职工总医院病案管理制度562。不全，找不到，看病案室老师那里有无相关内容。少许补充内容59、有电子病历系统建设方案与计划。在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。有具体措施、有信息需
15、求分析文件。对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。？60、建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。？61、实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。有信息系统安全措施和应急处理预案。信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。？62、信息系统专职技术人员配置合理并实施专业培训。有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。？63、有医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度。工作制度找到，信息服务制度没找到。