湖南省大病保险特药使用申请表申请日期： 年 月 日姓 名性 别相片医保卡号年 龄身份证号联系电话人员类别职工医保 居民医保 新农合医保参保属地 市 区（县）工作单位就诊医疗机构特药协议药店申请人签字（患者本人）：以上内容由患者本人或监护人填写疾病诊断确诊时间年 月 日申请使用特药名称医疗机构意见申请依据：特药用法用量：责任医师签章： 医院盖章： 年 月 日医保经办机构（大病保险承办机构）意见经办人：医保经办机构（大病保险承办机构）盖章： 年 月 日注：1.本表一式三份，医保经办机构、大病保险承办机构、参保患者各持一份。2.需提供的材料：身份证复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书（基因检测（必要时）、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）等材料。3.本表由参保患者提交医保经办机构。本表私自涂改或复印无效。- 2 -
