1、暴发性1型糖尿病暴发性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes,FTlD)是由日本学者Imagawa等于2000年首次报道的1型糖尿病的新亚型，暂归类于1B型。发病前l2周内多有上呼吸道感染或胃肠道不适等前驱症状。本病起病急骤，胰岛B细胞迅速破坏，出现高血糖症状1周内即发生糖尿病酮症(DK)或DKA，发病时血糖很高而HbA1c多接近正常，常伴血清胰酶水平升高。部分患者心电图出现一过性改变，严重者可出现横纹肌溶解及急性肾衰竭，如果治疗不当或不及时，可导致死亡。三、临床分析(一)流行病学本病发病人群以黄种人为主，尤以日本人发病率最高，可能与其对本病的认识较深有关。近年来，在亚
2、洲其他国家及高加索人、西班牙裔美国人中也有报道。Imagawa等对一组日本人群的统计显示，FTlD占以DKA就诊患者的20，该研究还显示成人l型糖尿病中，本病占7.1，但在儿童1型糖尿病中该病的发病率较成人少。据韩国统计，在16岁以下的新诊断1型糖尿病中，FTlD占1.33。本病发病年龄从l80岁不等，平均为(39.115.7)岁，大于1A型。男女患病比例相当，男性患病率随着年龄的增加而增加，而女性发病年龄往往较男性小，且多数与妊娠相关，大多在孕中晚期及产后2周内发病。Imagawa等发现FTlD发病时其BMI高于1A型(20.73.9对18.82.8)kg/m2。另外，据日本调查，FT1D常
3、在5月份发病，为一般月份的2倍，而来自中国的一项对育龄期女性的调查显示，妊娠相关性FT1D(fulminant type 1 diabetes associated with pregnancy，PF)与非妊娠相关性FTlD_(fhlminant type 1 diabetes not associated with pregnancy，NPF)相比无地区及季节差异性。近年各地区患病率有所增加可能与临床医师对本病的认识提高有关，但真正的发病率及患病率有待进一步统计。(二)病因与发病机制本病具体发病机制尚未完全清楚，普遍认为在遗传背景基础上，病毒感染、自身免疫及妊娠可能与本病发生有关。研究显示，
4、人类白细胞抗原(HLA)是FT1D与1A型的易感基因，但二者HLA单倍型有差异，FTlD的主要易感单倍体为DRBl*0405DQBl*0401，而1A型易感单倍体为DRBl*0901DQBl*0301。在遗传易感基础上，病毒感染是引发FT1D的关键因素。日本一项全国性调查发现FT1D患者埃可病毒血清IgA抗体滴度较1A型及正常对照组明显升高。免疫组化试验证明，在FT1D患者的胰岛细胞和胰腺外分泌组织中发现肠病毒衣壳，且病毒的模式识别受体(pattem recognition receptors)在胰岛细胞和浸润胰岛的单核细胞中显著表达，而在1A型患者和正常对照组中没有表达或表达极弱。自身免疫在
5、FT1D发病过程中也起着重要作用。病毒感染可触发自身免疫反应，其分子机制可能是，在病毒感染时细胞中显著表达的趋化因子配体10、干扰素和白细胞介素18等细胞趋化因子或细胞毒素相互作用，激活树突细胞、巨噬细胞和自身免疫性T细胞介导的免疫反应。通过内源性和外源性途径触发细胞凋亡，细胞内质网压力也是激活内源性凋亡途径的因素之一。绝大多数文献报道FT1D患者发病时胰岛相关抗体(islet related autoantibodies，IRA)阴性。日本的一项全国性调查显示GADAb阳性率只有4.7，且滴度很低：但有一篇文献报道，患者外周血谷氨酸脱羧酶反应性T细胞增多，且后期GADAb出现转阳，其与FT1
6、D是否有相关性还有待于进一步研究。近期有报道显示，发生药物超敏反应综合征(druginduced hypersensitivity syndmme，DIHS)的患者其FT1D发生率较普通人群高，平均发病年龄偏大，为53.4岁从出现DIHS到发生FT1D平均时间为39.9d，其易感基因为HLAB62。由此推测，在遗传易感基础上，DIHS引发的免疫反应与本病的发生有关。其机制可能是T淋巴细胞和巨噬细胞介导的免疫反应释放炎性细胞因子，破坏胰岛B细胞，导致本病发生。妊娠女性是本病的高危人群，妊娠期新发生的1型糖尿病几乎都是FT1D。研究发现，PF患者其HLA单倍型与NPF有明显差异。PF的发病除了与H
7、LA抗原的特质有关，妊娠期间的特殊生理改变，与本病的发生可能有关，但具体机制有待进一步研究。(三)临床表现1前驱症状：70患者发病前常有类感冒样症状或胃肠道不适，多在发病前2周内出现。感冒样症状如发热、头痛、咳嗽、咽痛等；胃肠道不适中，最常见的为腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。另外，低血糖症状可出现在本病发病之前，可能由于细胞迅速破坏，其内已合成的胰岛素在短期内释放人血所致，这在动物模型中已被证实。2高血糖及代谢紊乱表现：表现为严重的烦渴、多饮、多尿等高血糖症状。几乎所有患者在高血糖症状出现1周内即发生DK，其中大约90为DKA，其酸中毒程度明显较lA型严重。在发病时血糖很高而HbA1c多接近正常，
8、大约一半患者HbA1c62_12，胰岛素、C肽水平显著降低，一般检测不到IRA。3其他系统表现：(1)98患者血清胰酶水平升高但胰腺CT及超声检查多无明显异常，极少数患者可有胰腺水肿，有学者通过尸检发现胰腺病理性改变，但这与急性胰腺炎不同。多数患者血清谷丙转氨酶和谷草转氨酶可轻度升高；(2)相当部分患者可出现血清CK、CKMB、肌钙蛋白、BNP升高，甚至心力衰竭，这在老年患者更多见。心电图可出现一过性改变，如心肌梗死、房颤、室颤、束支传导阻滞或其他非特异性改变等。DKA时的炎性反应、酸中毒、电解质紊乱尤其是高脂肪酸等内环境紊乱可影响心肌细胞传导及细胞膜去极化，在一些患者还可引起一过性冠脉痉挛，
9、心电图出现一过性ST段抬高，极易误诊为急性心肌梗塞；(3)本病合并急性肺水肿、脑水肿、横纹肌溶解导致急性l肾衰竭等也有报道。一般认为，上述表现与DKA时的内环境紊乱、微循环障碍、缺血缺氧有关，往往提示病情严重。如果治疗及时得当，随着高血糖和DKA的纠正，上述异常可以完全恢复，(四)诊断与鉴别诊断根据日本糖尿病学会2004年提出的标准，必须满足以下3点才可确诊FT1D：(1)高血糖症状出现l周内即发展为DK或DKA(首诊时血或尿酮体升高)；(2)首诊时血糖288mg/dl且HbA1c8.5；(3)发病时尿C肽值10mg/d，或FCP0.3ng/ml且刺激后(胰高糖素或进食)0.5ng/ml。另外
10、其他常见的临床特点有：(1)70患者发病前有感冒样症状或胃肠道症状：(2)在前驱症状出现12周内出现血糖升高；(3)98患者血清胰酶(淀粉酶、脂肪酶、弹性蛋白酶1及磷脂酶)水平升高：(4)IRA常阴性；(5)可于妊娠期或产后发病。本病需与以下疾病鉴别：(1)主要与lA型鉴别，lA型发病年龄较轻，发病时HbA1c水平较高，IRA可呈阳性，结合FT1D的发病特点应不难鉴别。(2)FT1D出现胃肠道症状及血尿淀粉酶升高，特别是合并胆石症者，应与重症胰腺炎所致的继发性糖尿病、DKA鉴别。后者腹部症状、体征更明显血淀粉酶升高大于正常上限3倍以上，胰腺cT或超声等一般有急性胰腺炎的相应改变。(3)FT1D
11、合并心肌酶学异常、心电图改变时，要与急性心肌梗死鉴别。后者常有冠心病的危险因素胸痛较剧烈，并具有特征性，心肌酶学及心电图可出现一系列特征性动态改变，肌钙蛋白升高明显。有些患者心电图改变还需与束支传导阻滞、房颤等相鉴别。一般来说,FT1D心电图改变多为一过性，随着代谢紊乱的纠正而消失。(五)治疗1高血糖及代谢紊乱的治疗：一旦怀疑本病应立即积极治疗，DKA的治疗原则无特殊。当DKA纠正后由于细胞功能极差，血糖波动大，强调以胰岛素强化治疗方案控制血糖，基础胰岛素最好选择长效。条件允许，可考虑持续皮下胰岛素输注治疗。可辅以二甲双胍、糖苷酶抑制剂减少血糖波动，减少胰岛素剂量。另外需要特别精心管理，做好糖
12、尿病教育。2合并症的治疗：当出现血清胰酶升高、肝肾功能异常、心电图改变时，轻者无需特殊处理，但需严密观察一般随着高血糖和DKA的纠正而改善。重者如合并心衰、横纹肌溶解及急性肾衰竭时，在纠正代谢紊乱同时，需采取综合治疗措施。(六)预后FT1D起病急骤，病情凶险，预后较差。目前对本病的病死率尚无统计资料。FT1D患者细胞几乎完全破坏，胰岛功能远比1A型差，迄今为止尚无p细胞功能恢复的报道。由于本病细胞功能极差，严重低血糖的发生率也更高。FTlD的微血管并发症发生率比lA型高。日本的FT1D委员会对全国4l例FT1D和76例1A型患者进行为期5年的追踪观察发现：二者HbA1c相当，但本病微血管病变的
13、发生率明显高于1A型，其中糖尿病视网膜病变、周围神经病变和糖尿病肾病发生率分别为9.8、12.2和12.2，而1A型则分别为0、1.3和2.6。但另一项对16例FT1D和60例lA型患者进行为期10年的调查发现，两者微血管病变的累积发病率无差异。四、本文病例的诊断、治疗、随访情况及临床特点本文卷首2个病例均完全符合FTl D的诊断标准，因此诊断明确。2例患者DKA纠正后改为每日4次胰岛素强化降糖，血糖仍然波动较大，易出现低血糖，呈现脆性糖尿病特点。这与胰岛细胞功能极度低下有关。辅以糖苷酶抑制剂、二甲双胍后能改善高血糖，减少低血糖及血糖波动，减少胰岛素用量。2例患者出院时胰岛素用量分别为0.57
14、Ukg-1d-1、0.73Ukg-1d-1，其中病例1甘精胰岛素用量为0.2 Ukg-1d-1，诺和锐0.37 Ukg-1d-1，口服二甲双胍缓释片0.5gbid、阿卡波糖50mg tid；病例2来得时用量为0.25 Ukg-1d-1，诺和锐0.48 Ukg-1d-1，口服二甲双胍缓释片0.5gqd、伏格列波糖0.2mg qd。2例患者随访情况见表1。例1出院后20 d左右移居外地，电话随访血糖控制良好。例2治疗依从性相对较差，期间曾在外院改变治疗方案，HbA1c呈逐步上升趋势。2例患者分别在发病约1个月和7个月时随访胰岛细胞功能，结果均未见好转迹象。例2动态观察7个月，在2个多月时胰岛细胞功
15、能与发病时无明显差异，但在7个月时呈明显下降。究其原因，是发病因素继续对胰岛细胞产生破坏还是后期糖毒性的影响尚不清楚，但从前期不变而后期下降的趋势来看，推测后者的可能性较大。2例患者糖尿病自身抗体随访仍然呈阴性。本文2例患者：(1)发病前分别有感冒样症状或胃肠道症状；(2)出现前驱症状l周内血糖升高；(3)IRA阴性；(4)血清胰酶(淀粉酶、脂肪酶)水平升高。这些均符合前文所述FT1D最常见的临床特点。但两者发病年龄分别为58岁和62岁，明显高于文献所报道的平均发病年龄(39.1岁)，另外发病月份接近，在10月前后与日本报道的好发季节(5月)也有所不同。本文2例患者年龄较大，起初均被误诊为2型糖尿病。病例1曾一度被误诊为急性心肌梗塞。本文病例及文献提示：(1)年龄较大的初发糖尿病患者出现进展迅速的严重DKA时应警惕FT1D可能；(2)DKA患者出现类似急性心肌梗塞等心电图改变、胰酶升高时，往往提示病情严重，鉴别诊断应慎重，并要考虑到FT1D可能；(3)对于以上呼吸道或胃肠道症状起病，常规治疗效果不佳，病情恶化尤其出现高血糖症状者应及时测定血糖，避免盲目输入含糖液体，贻误诊断治疗；(4)本病胰岛B细胞损伤较lA型严重，血糖波动大，微血管病变的发生率高，应特别加强对糖尿病的管理，延缓并发症的发生。
