1、右美托咪定 在ICU中的应用 内容提要内容提要 ICUICU镇静镇痛现状镇静镇痛现状 1 右美托咪定在右美托咪定在ICUICU中的应用中的应用 4 右美托咪定的特点右美托咪定的特点 3 常用镇静、镇痛药物的不足常用镇静、镇痛药物的不足 2 Underlying Medical Conditions Acute Medical or Surgical Illness Mechanical Ventilation Invasive,Medical,Nursing Interventions Medications Hospital Acquired Illness ICU Environment
2、Influences Anxiety Pain Delirium Sedation and Analgesia in the ICU ICUICU镇静镇痛现状镇静镇痛现状 142名ICU患者问卷调查结果142名ICU患者问卷调查结果35.235.251.951.988.988.955.855.847.247.20 0101020203030404050506060707080809090100100疼痛疼痛焦虑焦虑口渴口渴缺乏睡眠缺乏睡眠自觉环境吵闹自觉环境吵闹发生率(%)发生率(%)黄英姿 邱海波 杨毅.中华老年多器官疾病杂志,2009,8:252-258 ICUICU镇静镇痛现状镇静镇痛现
3、状 意外拔管发生率意外拔管发生率13.113.141417.57.50 05 510101515202025253030353540404545 拔除气管导管 拔除气管导管拔除鼻胃管拔除鼻胃管拔除中心静脉导管拔除中心静脉导管发生率(%)发生率(%)Carrion MI,et al.Crit Care Med,2000,28:63-66 ICUICU镇静镇痛现状镇静镇痛现状 患者躁动的后果患者躁动的后果16.516.515.915.933.733.71.71.71.21.26.96.90 05 51010151520202525303035354040拔除气管导管拔除气管导管拔除中心静脉导管拔除
4、中心静脉导管医院交叉感染医院交叉感染发生率(%)发生率(%)躁动患者躁动患者非躁动患者非躁动患者患者躁动的后果患者躁动的后果14.114.116163.53.56 60 02 24 46 68 810101212141416161818机械通气时间机械通气时间ICU住院时间ICU住院时间时间(天)时间(天)躁动患者躁动患者非躁动患者非躁动患者Jaber S,et al.CHEST,2005,128:27492757 ICUICU患者不良经历现状不容忽视患者不良经历现状不容忽视 ICU患者心理不良经历 29.90%29.90%70.10%70.10%YESYESNONO病人是否发生心理不良事件
5、1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可 ICUICU患者不良经历现状不容忽视患者不良经历现状不容忽视 74.4%74.4%22.6%22.6%3.0%3.0%严重严重较严重较严重无无ICU 期间生理不适:睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中 1.严重：4项以上 2.较严重：1-3项 3.无不适：0项 ICU患者心理不良经历 焦虑、烦躁的原因焦虑、烦躁的原因 疼痛刺激手术、创伤、换药、有创检查治疗 心理上对疾病恐惧及对ICU环境不适应不断的护理操作.监测设备的干扰、持续的声光、陌生的环境、长期的卧床 ICU特殊治疗操作 机械通气 内环境紊乱 缺氧、酸中毒、低血糖 中枢
6、神经系统疾病、创伤 器质性病变 腹胀、尿储留 其它 药物过量、中毒 焦虑、烦躁的后果焦虑、烦躁的后果 应激反应增强、高血糖、心动过速和代谢增加、耗氧量增加 干扰疾病的诊断、治疗 不配合 增加患者自残发生率 意外拔管 镇痛与镇静治疗是镇痛与镇静治疗是ICUICU病人治疗的重要部分病人治疗的重要部分 统计表明，离开ICU的病人中有50对其在ICU的经历保留有痛苦的记忆，70以上病人在ICU期间存在焦虑与躁动 积极治疗基础疾病的同时，合理的镇痛、镇静治疗是危重症治疗的重要组成部分 镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗 镇痛与镇静治疗是镇痛与镇
7、静治疗是ICUICU病人治疗的重要部分病人治疗的重要部分 使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标.使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。ICU病人镇痛镇静治疗指南 ICUICU镇静镇痛的目的和意义镇静镇痛的目的和意义 减轻生理应激反应，降低代谢和氧需氧耗
8、，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件；消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利；帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的回忆；控制抽搐 ICUICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征 疼痛 因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉 焦虑 一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感 躁动 一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态 谵妄 以基线心理状态的损害或变化，意识丧失，或思
9、维紊乱或意识水平的改变，所致脑功能障碍急性发作为特征的一个综合征 睡眠障碍 包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等 20132013版版PDAPDA指南镇静指征指南镇静指征 镇静指征：躁动和焦虑在ICU常见并可导致严重后果。因此ICU患者镇静显得较为重要。镇静实施前需去除可能导致患者躁动的原因，诸如疾病本身，谵妄，低氧血症，低血糖或者酒精等药物戒断症状等。因此使用镇静之前，使患者舒适，减轻焦虑，并使用序贯镇静方案。滴定式镇静方案可分为轻度镇静(可被唤醒并遵嘱简单动作)和深度镇静(对疼痛无反应)。长期深度镇静目前已经被多个中心证实有害。利用镇静评分制定镇静方案，使用非苯二氮卓类药物来改善预后
10、，包括缩短机械通气时间和ICU滞留时间，减少谵妄和认知功能障碍的发生。CCM，2013；41（1）：263-306 PAD指南 20132013版版PADPAD指南指南ICUICU病人镇痛镇静病人镇痛镇静核心原则核心原则 监护疼痛、镇静深度、谵妄，应该使用有效和可信赖的工具。患者应该提前接受治疗疼痛的有效方案。只要是有必要，患者必须接受镇静。镇静剂应该被严格滴定，以保证患者保持反应和意识。CCM，2013；41（1）：263-306 PAD指南 20132013版版PADPAD镇痛镇静治疗推荐意见镇痛镇静治疗推荐意见 在成人ICU患者保持轻度镇静水平与 临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，
11、缩短ICU住院天数LOS）（B）。Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇静评估工具（B）。我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。CCM，2013；41（1）：263-306 PAD指南 20132013版版PADPAD镇痛镇静治疗推荐意见镇痛镇静治疗推荐意见 苯二氮卓类药物应用可能是成人ICU患者发生谵妄的危险因素（B）。对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注右
12、美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低（B）。我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B）。CCM，2013；41（1）：263-306 PAD指南 20132013版版PADPAD镇痛镇静治疗推荐意见镇痛镇静治疗推荐意见 我们建议在成人ICU机械通气的患者实行镇静先镇痛（+2B）。苯二氮卓类药物应用可能是成人ICU患者发生谵妄的危险因素（B）。对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低（B）。
13、我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B）。CCM，2013；41（1）：263-306 PAD指南 20132013版版PADPAD指南推荐病人疼痛与指南推荐病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价与评价 疼痛评估：行为疼痛评分（BPS）与重症疼痛观察工具（CPOT）（B）镇静评估：Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇静评估工具（B）。谵妄评估：ICU混淆检测方法（CA
14、M-ICU）和ICU谵妄筛查表（ICUSC）在成人ICU是最真实和可靠的的谵妄监测工具（A）。内容提要内容提要 ICUICU镇静镇痛现状镇静镇痛现状 1 右美托咪啶在右美托咪啶在ICUICU中的应用中的应用 4 右美托咪啶的特点右美托咪啶的特点 3 常用镇静、镇痛药物的不足常用镇静、镇痛药物的不足 2 ICUICU中常用的镇静药和镇痛药中常用的镇静药和镇痛药 镇静药 异丙酚 咪唑安定 安定 氯羟安定 镇痛药 吗啡 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 常用镇痛药物的不足之处常用镇痛药物的不足之处 呼吸抑制 血压下降 胃肠蠕动减弱 意识抑制 引起幻觉、加重烦躁 常用镇静药物的不足之处常用镇静药物的不足之处
15、 呼吸抑制 血压下降 镇静时影响神经系统检查 延长机械通气时间 诱发认知障碍 药物药物 静脉使用静脉使用后起效时后起效时间间(min)半衰期半衰期(hr)活性活性代谢代谢产物产物 负荷剂量负荷剂量 维持剂量维持剂量 副作用副作用 咪达唑仑咪达唑仑 25 311 有有 0.01-0.05mg/kg 0.02-0.1mg/kg/hr 呼吸抑制，呼吸抑制，低血压，谵低血压，谵妄妄 丙泊酚丙泊酚 12 短期：短期：312 长期：长期：5018.6 无无 5g/kg/min 大于大于5min 5-50g/kg/min 注射部位疼注射部位疼痛，呼吸抑痛，呼吸抑制，高甘油制，高甘油三酯血症，三酯血症，胰腺炎
16、，过胰腺炎，过敏，丙泊酚敏，丙泊酚输注综合症，输注综合症，长期使用并长期使用并发症显著增发症显著增多多 右美托咪定右美托咪定 510 1.83.1 无 1g/kg 大于10min 0.2-0.71g/kg/hr 心动过缓，负荷量低血压 临床使用镇静药物对比临床使用镇静药物对比 Time Age and Sex Diagnosis Propofol Infusion Rate (mg/kg/hr)and Duration Patient Survival 1998 17,male Epilepsy 7.517.5;44 hr No 2001 NR,male Head injury Up to 12(mean 6.3);55 hr No 2002 23,male Status epilepticus Up to 12;106 hr No 2003 31,male Head injury 1.96.8(mean 4.1);157 hr No 2005 42,male Brainstem cavernous angioma 2.39;20 hr Yes 2006 45,male Coronar
