1、呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAP）的防）的防治策略治策略 潮州人民医院 ICU 陈佩敏 概念 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated Pneumonia,VAP)是指在与呼吸机使用相关的院内获得性肺炎，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。不同医院中呼吸机相关性肺炎病死率为2476 诊断方法 使用呼吸机前无肺部炎症史 使用呼吸机过程中持续发热 化验检查血白细胞水平升高，中性粒细胞比例升高 床旁X光片示肺部斑片状影 痰多，粘稠，痰细菌培养阳性 细菌培养杆菌阳性主要为绿脓杆菌绿脓杆菌，其次为大肠杆菌大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 球菌主要
2、为为金黄色葡萄球菌，药敏试验敏感抗菌素主要为泰能 床旁X光片双肺斑片影，为单肺斑片影 VAP 发生机制 呼吸机的使用与VAP 使用呼吸机时，直接的气管插管或气管切开插管，使气体直接经呼吸机管道进入了气管，鼻腔和口腔的生理防御功能自动消失 插管及吸痰时负压对气管粘膜的损伤，降低了局部抵抗力 非生理状态的正压通气抑制呼吸道纤毛正常运动，痰液排出受阻 咳嗽反射和喷嚏反射受到抑制，气道对微生物强大防御性反射消失 以及呕吐物误吸，胃液对气管粘膜的损伤 VAP的危险因素及其预防 1、呼吸机使用时间过长 据统计，机械通气数小时后呼吸机管道系统就被污染，在整个机械通气过程中，VAP危险性平均每天增加13，所以
3、尽可能缩短呼吸机使用时间是预防VAP的必要手段 2、非严格无菌操作及管路管理不当 非严格无菌操作是引起VAP病原菌入侵的主要途径,在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达2105 CFU/ml，是引发VAP的重要污染源 不同病人不能使用没有消毒的同一套管路 同一病人如果要长期使用呼吸机，7d更换1次呼吸机管路，必要时行气管切开 正确使用呼吸机集水瓶是有效预防VAP的措施：将管路上的集水瓶放在呼吸管路的最低位并及时排空 尽量减少管道的移动，防止污染的冷凝水反流至患者的肺部 3、全身抵抗力下降 由于患者的原发疾病和/或使用呼吸机时不能进食，特别是合并糖尿病时，其全身抵抗力下降是VAP发生的重要诱因
4、 患者全身重要脏器功能的维护及全身营养状况的改善 使用呼吸机超过2d均应通过鼻导管或/和深静脉给予营养支持 合并糖尿病者要有效地控制血糖，水平控制在69mmol/L VAP的治疗 近年来相关文献表明，7d更换呼吸机管道能有效地 预防VAP的发生 降低机械通气患者病死率 缩短患者住院时间 减少患者住院费用 减少医务人员的工作量 怀疑有VAP，均应立即 更换管路 对呼吸机进行清洁消毒 气管切开，可以有效地清除气管内痰液，且减少气管内痰渍及细菌生长环境 正确有效地使用抗菌素正确有效地使用抗菌素 因为所有使用呼吸机的患者一般常规静脉都用抗菌素预防感染，一旦怀疑VAP者均立即更换抗菌素，并立即行痰培养及
5、药敏检查。一般情况下痰培养一次即会有阳性结果，但因为取样问题或全身使用抗菌素的原因，1次培养可能为阴性，必要时要培养2次或3次。特别在使用原有抗菌素效果不佳时痰培养及药敏结果非常重要 药敏试验敏感抗菌素依次为 为泰能 丁胺卡那霉素 头孢他啶 哌拉西林舒巴坦钠。没有痰培养结果前均先使用哌拉西林舒巴坦钠，根据肾功能情况决定是否加用丁胺卡那霉素，如果初始感染较重，全身状况较差，一旦疑诊即改用头孢他啶 有培养及药敏结果后根据情况使用敏感抗菌素，药敏耐药性最低的抗菌素泰能为最终选择，所以一般在其它抗菌素疗效差或起效慢而病情较重时使用。抗菌素的使用以痰培养及药敏为指导，及时更换敏感抗菌素及合理的联合用药尤
6、为重要 抗菌素使用过程中一定要注意患者肝肾功能状况，如果肾功能不全或用药过程中出现肾功能不全要及时更换药物 整体维护整体维护 由于这类患者自身的疾病，不能进食，合并VAP后的发热反应及细菌毒素均会对患者的全身状况造成严重影响，应进行整体维护：重要脏器功能维护 控制高血糖 静脉高营养 水电酸硷平衡维护 防止VAP加重导致死亡 预防VAP的有效途径 不同病人不使用同一套管路 同一病人7d更换呼吸机管道 提高医护人员的无菌观念 加强呼吸机特别是管道系统的管理 床头摇高形成30-45：VAP发生率仰卧23%，半卧5%防止下呼吸道感染措施 1、降低口咽部和上消化道细菌定植：经常口腔卫生 选择性消化道脱污染 通气时间较长的病人避免鼻腔插管 2、防止口咽部分泌物吸入 半卧位 经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免返流 使用鼻十二指肠、空肠管 使用ETT管，能进行声门下吸引 3、保护胃黏膜的特性 尽可能肠内营养 使用硫糖铝，胃黏膜保护剂 治疗休克和低氧血症 4、减少外源性污染 合适的手卫生 气管腔内吸引时保持远端无菌 密闭气管腔内吸引系统 使用湿鼻替代加热的湿化器 减少回路管道的更换频率 治疗VAP的要素 及时更换管路（一周）正确有效地使用抗菌素 有效的整体维护
