1、LOGO 浅谈合理用药 合理用药应考虑的因素合理用药应考虑的因素 安全安全 有效有效 过去一提到合理过去一提到合理用药，其结果用药，其结果 合理用药的合理用药的概述概述 合理用药是医院医疗的一个重要方面，合理用药是医院医疗的一个重要方面，是临床用药的理想境界，过去一提到合理是临床用药的理想境界，过去一提到合理用药，主要涉及两方面：用药，主要涉及两方面：一是安全，二一是安全，二是有效。是有效。在长期的合法的用药过程中，医在长期的合法的用药过程中，医务工作者一直在追求最佳、最理想的用药务工作者一直在追求最佳、最理想的用药境界，哪什么样的用药境界才是最佳、最境界，哪什么样的用药境界才是最佳、最理想的
2、用药境界呢？有没有具体的标准来理想的用药境界呢？有没有具体的标准来界定呢？下面我将从以下几个方面对合理界定呢？下面我将从以下几个方面对合理用药进行介绍。用药进行介绍。国际上对合理用药的界定国际上对合理用药的界定 内罗毕国际合理用药专家研讨会曾提出，“合理用药”要求：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。二十世纪90年代以来，国际上药学届的同仁已就合理用药这个概念达成共识，给合理用药赋予了更科学完整的定义：合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。这就是合理用药。这就是合理用药。合
3、理用药应考虑的因素合理用药应考虑的因素 经济性经济性 适当性适当性 安全性安全性 有效性有效性 但现在的要求则是但现在的要求则是 概述概述-使用药物的前提条件和目的 用药首先必须合法，人类的合法用药主要为达到广定的医学目的，包括：预防、诊断和治疗疾病。调节机体生理机能。增强体质，增进身体和心理健康。有计划地繁衍后代。药物还在非医学的领域得到广泛应用，有些国家甚至用药物作为执行死刑的合法工具。合理用药的基本要素 合理用药的含义是综合的，目前主要包括4个方面：安全性、有效性、经济性、适当性。离开这4个要素，用药的合理性便没有实质内容，因此，把安全、有效、经济与合理并列起来是不合适的。合理用药的每一
4、方面都包含深刻的内容，从理论上讲，合理用药必须兼顾这4个方面，光考虑其中一两个因素的用药，不能算真正意义上的合理用药。合理用药应考虑的因素合理用药应考虑的因素 用药过程用药过程 不合理用药的表现不合理用药的表现 不合理用药是相对于合理用药而言的，现实中，不合理用药现象屡见不鲜，轻者给病人带来不适，严重者甚至酿成药疗事故，造成社会性的药物灾害，给当事人乃至社会带来无法弥补的损失。不合理用药的表现不合理用药的表现 使用无明确疗效的药物 也就说药物的疗效根本就还不明确（比如过去一些保健品也允许在医院经营，并与药品混淆，说明书中的作用用途一大堆，百病皆治，其实并没有明确的疗效，也就是说根本就不能治病）
5、。不合理用药的表现不合理用药的表现 有病症未得到治疗:病人患有需要进行药物治疗的疾病或症状，但没有得到治疗，包括得不到药物和因误诊而未给予需要的药物。不合理用药的表现不合理用药的表现 选用药物不当:指病人存在用药病症，但选用的药物不对症，对特殊病人有用药禁忌或者合并用药配伍失当等。临床上，以抗生素药物的滥用最为严重。往往是有了症状，既不管是否由细菌感染引起，也不管病原菌的种类，一律统统首选强效、广谱抗生素，而忽视抗生素选用的基本原则，即首选药物一定考虑细菌对药物的敏感性。不合理用药的表现不合理用药的表现 用药量不足:包括剂量太小和疗程不足，多发生在因畏惧药物不良反应，预防用药，或以为病情减轻过
6、早停药的情况下。如阿莫西林胶囊，成人3次/d，一次025 g，药物浓度达不到有效血药浓度，从而起不到治疗的效果。不合理用药的表现不合理用药的表现 用药过量或过分:给病人使用了对症的药物，但剂量过大或者时间过长;给轻症患者用重药，联合用药过多等 医生在使用药物时不知道其药物剂量，或者是在用药时未对患者的生理、病理情况具体化（儿童、老人、肝肾功能不全、孕妇），老年人一般用药在成人的2/33/4为宜，儿童则应根据体质量、体面面积使用，如：甲钴胺片3次/d，一次20 mg，而甲钴胺每片05 mg，以此来服用，一次则要使用40片，完全超出剂量，这正是医生对药物剂量、规格的不熟悉的结果。不合理用药的表现不
7、合理用药的表现 不适当的合并用药，发生不良的药物相互作用不适当的合并用药，发生不良的药物相互作用 不是根据治疗需要和药物特性设计合理给药方案，无必要或不适当地合并使用多种药物，致使发生不良反应或药源性疾病 速效杀菌药物与速效抑菌药联用，如-内酰胺抗生素+大环内酯类抗菌药，-内酰胺抗生素属繁殖期杀菌药，作用机制在于干扰细菌粘肽的合成，使细菌细胞壁缺失，细胞液泄出而死亡，对繁殖期的细菌有强大的杀菌作用，大环内酯类抗生素、氯霉素、林可霉素，为速效抑菌药，抑制细菌蛋白的合成，使细菌由繁殖期进入静止期，从而减弱-内酰胺抗生素的杀菌作用，但近来有报道，-内酰胺抗生素+大环内酯二者在治疗非典型肺炎上有明显的
8、作用，在这种情况下，建议如果确实要联用，首先使用杀菌药，然后使用抑菌药，不合理用药的表现不合理用药的表现 无适应证用药:病人并不存在需要进行药物治疗的疾病或不适，医生安慰性给病人开药，病人保险性用药。不合理用药的表现不合理用药的表现 无必要地使用价格昂贵的药品:例如单纯为了提高医疗单位的经济收入而给病人开大处方，开价格昂贵的进口药。不合理用药的表现不合理用药的表现 给药时间、间隔、途径不适当。用法不合理 服药时间不合理。某些药物如：头孢氨苄、头孢拉定、罗红霉素、阿奇霉素以及大多数胃药多潘立酮、维霉素等，还有部份降血糖药的吸收受胃内容物的影响，餐后服用使其吸收减少，血药浓度降低，故在餐前服用；给
9、药次数不合理。如：罗红霉素015 g，3次/d，但口服T1/2为84155 h，故应为成人一次015 g，2次/d；氨氯地平5 mg，3次/d，因氨氯地平属于长效钙离子拮抗剂，故只需5 mg，qd。不合理用药的表现不合理用药的表现 重复给药:包括多名医生给同一病人开相同的药物，并用含有相同活性成分的复方制剂和单方药物，或者提前续开药方。重复使用同类药物主要表现在溶栓、活血化瘀类药物，改善脑细胞代谢类药物或氨基酸制剂，如血栓患者使用维脑路通、血栓通、血塞通、红花、丹红、丹参、冠心宁、银杏达莫等两种以上的药物联用，有可能导致出血，因此，临床可根据情 不合理用药的表现不合理用药的表现 作用于同一受体
10、的药物联用 主要表现在-内酰胺抗生素+头孢菌素类，罗红霉素+阿奇霉素；抗高血压药物：心痛定+非洛地平；解热镇痛药：消炎痛+布洛芬。不合理用药的表现不合理用药的表现 使用了未证明病情严重到值得一试的有毒副作用的药物。此种药物毒副作用大，用后可能引起大的不良反应，而病人的病情还没有严重到不顾这些不良反应而必须用这种药物。（如儿童使用喹诺酮类抗菌药后可能对软骨发育有影响，一般情况下不选用，但如果需要，非用不可，可考虑选用，否则应权衡其利弊，不可轻易选用）。不合理用药的后果不合理用药的后果 1 1、延误疾病治疗、延误疾病治疗 2 2、浪费医药资源、浪费医药资源 3 3、产生药物不良反应或药源性疾病、产
11、生药物不良反应或药源性疾病 4 4、酿成药疗事故、酿成药疗事故 合理用药的原则 确定诊断，明确用药目的确定诊断，明确用药目的 制订详细的用药方案制订详细的用药方案 及时完善用药方案及时完善用药方案 少而精和个体化少而精和个体化 合理用药的原则 确定诊断，明确用药目的 明确诊断是合理用药的前提。应该尽量认清病人疾病的性质和病情的严重程度，并据此确定当前用药所要解决的问题，从而选择有针对性的药物和合适的剂量，制订适当的用药方案。在诊断明确以前常采取对症治疗，但应注意不要因用药而妨碍对疾病的进一步检查和诊断。合理用药的原则 制订详细的用药方案制订详细的用药方案 要根据初步选定拟用药物的药效学和药动学
12、知识，全面考虑可能影响该药作用的一些因素，扬长避短，仔细制订包括用药剂量、给药途径、投药时间、疗程长短，以及是否联合用药等内容的用药方案，并认真执行之。合理用药的原则 及时完善用药方案及时完善用药方案 用药过程中既要认真执行已定的用药方案，又要随时仔细观察必要的指标和试验数据，以求断定药物的疗效和不良反应，并及时修订和完善原定的用药方案，包括在必要时采取新的措施。合理用药的原则 少而精和个体化少而精和个体化 任何药物的作用都有两面性，既有治疗作用，又有不良反应。药物的相互作用更为复杂，既可提高疗效，对病人有利，也可能增加药物的 不良反应，对病人造成损害。不同病人可因病情不同对药物作用的敏感性不
13、同。因此用药方案要强调个体化。除认为必要的联合用药外，原则上应抱“可用可不用的药物尽量不用”的态度，争取能用最少的药物达到预期的目的。“少用药”并非考虑节约或经济问题，主要的是要尽量减少药物对机体功能的不必要的干预和影响。LOGO 不合理用药的案例 泰能 一例行冠状动脉搭桥术患者，术后即开始给予“泰能”0、5静脉点滴6小时一次。5天后患者出现发热，咳嗽，临床医生加用解热镇痛剂，继续原医嘱静脉应用“泰能”。2天后，患者体温增高、咳嗽加重、痰液粘稠、气喘、口腔颊黏膜出现白色斑点。停用泰能，口腔内涂抹“制霉菌素糊”等治疗，体温逐渐正常。本例手术后不适当的预防性应用抗菌药物，既引发了二重感染，又增加了
14、患者的经济负担。妥布霉素 患者因发热、咳嗽入院治疗，给予妥布霉素240mg静脉点滴一日一次。治疗9天，患者出现耳鸣，医生未有给予重视，继续静脉点滴妥布霉素。后耳鸣加重，并伴有听力下降。请耳鼻喉科会诊后考虑为药物引起的神经性耳鸣，嘱停用妥布霉素。此时妥布霉素已静脉点滴治疗16天。尿激酶 一例腔隙性脑梗塞患者，因间歇发作右侧上下肢无力就医。入院查体：神志清，精神好，言语清晰，伸舌略偏右，右侧上下肢肌力级。MRI示：左侧基底节区腔隙性脑梗塞。收入院治疗后，临床给予静脉点滴甘露醇、低分子右旋糖酐、维脑路通、丹参、川芎嗪及胞二磷胆碱。入院后3小时，在病情无明显改变、未进行凝血机制检查的情况下，应用尿激酶
15、150万单位静脉点滴，致患者发生大面积脑出血死亡。卡马西平 男性患者，有乙型病毒性肝炎病史。因视神经脊髓炎就医，医生给予卡马西平0、2一日三次口服等药物治疗。在长达4个月的治疗过程中，患者多次来医院复诊。医生继续原治疗，没有对患者进行肝脏、肾脏功能检测。最终患者因药物中毒性肝病、肝功能衰竭再次入院。中国药典中规定：卡马西平有导致肝肾功能损害的作用，对有肝肾疾病的患者禁用；用药过程中应该定期对肝脏、肾脏功能进行检测。本例中的医务人员对患者有乙型病毒性肝炎的病史不了解；在选择卡马西平治疗前，未向患者及家属讲明临床选择此种药物的必要性、不良反应及患者应当注意的事项；在用药过程中，未能对患者进行必要的辅助检查，未能及时发现问题及时停药，酿成不可挽回的严重后果。白蛋白 一老年患者有高血压病、高血压肾病史。因胸闷、活动后气喘、双下肢浮肿就医。医生在门诊给予连续3次静脉点滴“白蛋白”10g。患者在治疗过程中胸闷、憋气、呼吸困难逐渐加重。本案医务人员在药物应用过程中，没有密切监测患者的生命体征，盲目应用，增加了患者心脏、肾脏负担，导致病情恶化。
