1、呼吸系统有关问题讨论 姚治 我的一点学习心得与大家一起分享 呼吸系统概述呼吸系统概述 呼吸系统疾病研究进展展望及热点呼吸系统疾病研究进展展望及热点话题话题 呼吸系统疾病诊断及鉴别诊断（肺呼吸系统疾病诊断及鉴别诊断（肺结核的临床鉴别诊断）结核的临床鉴别诊断）临床呼吸机的应用临床呼吸机的应用 呼吸系统概述 呼吸系统疾病是我国的常见病多发病呼吸系统疾病是我国的常见病多发病 死亡率：据死亡率：据20062006年全国部分城市及农村前十位年全国部分城市及农村前十位 主要疾病死亡原因的统计数，呼吸系统疾病主要疾病死亡原因的统计数，呼吸系统疾病（不包括肺癌）在城市的死亡病因中占第四位（不包括肺癌）在城市的死
2、亡病因中占第四位（13.1%)13.1%)，在农村占第三位（，在农村占第三位（16.4%16.4%）。）。发病率：发病率逐渐增加，新的呼吸疾病的出发病率：发病率逐渐增加，新的呼吸疾病的出现。现。呼吸系统的结构功能与疾病的关系呼吸系统的结构功能与疾病的关系 与外环境接触最频繁，接触面积大。成年人在静息状态下，每日有12000L气体进出于呼吸道，有3亿7.5亿肺泡（总面积约100m2），易受各种有害因素侵袭如外界环境中的有机或无机粉尘（尘肺），包括各种微生物、蛋白变应原、有害气体等。两组血供，肺循环的动、静脉为气体交换的功能血管，体循环的支气管动、静脉为营养血管，肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通
3、，各种栓子可引起相应肺部疾病。呼吸系统的结构功能与疾病的关系 肺为低压、低阻、高容的器官肺为低压、低阻、高容的器官。（肺循环血压仅为体循环的1/1O）。当二尖瓣狭窄、左心功能低下时，肺毛细血管压可增高，继而发生肺水肿。在各种原因引起的低蛋白血症时（如肝硬化、肾病综合征等）会发生肺间质水肿或胸膜腔液体漏出。呼吸系统疾病的发生同时取决与呼吸系统防御功能。包括物理（加温加湿、咳嗽发射等）、化学、细胞吞噬、免疫等。自身免疫和代谢的全身疾病都可累及肺部。结节病、SLE、类风关、皮肌炎等。影响呼吸系统疾病增加的主要相关因素影响呼吸系统疾病增加的主要相关因素 大气污染和吸烟大气污染和吸烟 吸入性变应原增加吸
4、入性变应原增加 人口老龄化人口老龄化 肺部感染病原学的变异及耐药性肺部感染病原学的变异及耐药性 影响呼吸系统疾病增加的主要相关因素影响呼吸系统疾病增加的主要相关因素 大气污染和吸烟大气污染和吸烟 呼吸系统疾病的增加与空气污染、吸烟密切相关呼吸系统疾病的增加与空气污染、吸烟密切相关；空气中二氧化硫超过空气中二氧化硫超过10001000 g gm m3 3时，慢性支气管时，慢性支气管炎急性发作明显增多炎急性发作明显增多。各种各种粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘等可刺激呼吸粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘等可刺激呼吸系统引起各种肺尘埃沉着症，工业废气中致癌物系统引起各种肺尘埃沉着症，工业废气中致癌物质污染大气，
5、是肺癌发病率增加的重要原因。质污染大气，是肺癌发病率增加的重要原因。吸烟者慢性支气管炎的发病率较非吸烟者高吸烟者慢性支气管炎的发病率较非吸烟者高2 2-4 4倍倍以上以上 。COPDCOPD、肺癌与吸烟关系密切。统计表明近、肺癌与吸烟关系密切。统计表明近半世纪死于吸烟相关疾病的人数达半世纪死于吸烟相关疾病的人数达60006000万。平均万。平均每一秒钟就有人因吸烟而死亡！每一秒钟就有人因吸烟而死亡！吸入性变应原增加吸入性变应原增加 城市宠物增加、花粉孢子、有（无）机化学原料、废气等。直接和间接导致呼吸道变应性疾病（支气管哮喘、过敏性鼻炎等）发生。人口老龄化人口老龄化 2千年前平均20岁。18世
6、纪增至30岁，19世纪40岁，到去年，我国国家统计局平均寿命71.4岁，预计2050年平均85岁。带来的问题：社会伦理、整体劳动力的下降、各类疾病增加 影响呼吸系统疾病增加的主要相关因素影响呼吸系统疾病增加的主要相关因素 肺部感染病原学的变异及耐药性的增加肺部感染病原学的变异及耐药性的增加 细菌耐药细菌耐药 已经成为了世界性难题 MRSA耐甲氧西林金葡菌 MRSE耐甲氧西林表皮葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRSP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs超广谱b-内酰胺酶 Ampc 1型b-内酰胺酶 条件致病菌条件致病菌成为了下呼吸道感染重要病原菌 铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌、伯克
7、霍尔德菌属、黄杆菌属和产碱菌属等。非发酵菌：非发酵菌对氨苄西林耐药率最高96.0%;头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低21.6%;对亚胺培南耐药率为26.7%。附：细菌耐药机理 细菌产生灭活酶或钝化酶细菌产生灭活酶或钝化酶（-内酰胺类、氨基糖苷类抗菌药物钝化酶、氯霉素乙酰转移酶、MLS（大环内酯类林克霉素类链阳菌素类）类抗菌药物钝化酶）细菌作用靶部位变异细菌作用靶部位变异（青霉素结合蛋白基因-pbps亲和力下降、基因变异）细胞通透性下降细胞通透性下降-细菌生物被膜的形成细菌生物被膜的形成 抗生素泵出增加抗生素泵出增加 附：附：-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 青霉素类 头孢菌素类 其他非典型-内酰胺类：
8、1.碳青霉烯类 2.单环-内酰胺类 3.-内酰胺酶抑制剂：4.头霉素类及氧头孢烯类：头孢米诺钠、头孢西丁 呼吸系统疾病现状呼吸系统疾病现状 肺结核发病率近年呈增高趋势。且肺结核耐药问题日益严重，已经严重危机到人民生命安全，成为社会广泛关注的问题。肺血栓栓塞症、肺动脉高压近年来也日益受到关注。肺部弥漫性间质纤维化（ILD），发病率日渐增多，部分死亡率高，缺乏有效治疗。呼吸系统疾病现状呼吸系统疾病现状 艾滋病患者肺部感染及免疫低下性肺部感染等疾病发病率日渐增多，特别是卡氏肺囊虫肺炎。2002年底以来，在我国及世界范围内暴发的传染性非典型肺炎（严重急性呼吸综合征，SARS）疫情，其传染性强，病死率高
9、。人高致病性禽流感病死率超过60 呼吸系统疾病研究进展、展望呼吸系统疾病研究进展、展望 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)支气管哮喘支气管哮喘 慢性阻塞性肺部疾患慢性阻塞性肺部疾患(COPD)支气管肺癌支气管肺癌 结核病结核病 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)呼吸系统疾病研究进展、展望呼吸系统疾病研究进展、展望 1.概念：心源性以外的各种肺内外因素所导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。（临床死亡率高）2.认识过程：1967 年首先提出成人急性呼吸窘迫综合征。1991 年美国胸科医师学会(ACCP)与危重病学会(SCCM)联合提出了全身炎症反应综合征(SIRS)和多器
10、官功能障碍综合征(MODS)的新概念,并提出了 SIRS 的诊断标准。1992 年美、欧ARDS 联合委员会(AECC)提出急性肺损(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。SIRS、ALI 和ARDS 是疾病发展连贯的过程，SIRS 始终贯穿其中。3.其发病机制始终是热点研究对象。炎症发生、调控、参与炎症的炎症细胞和细胞因子。构成了ALI/ARDS 炎症反应和免疫调节的“细胞网络”和“细胞因子网络”炎症的信号传递、转导、组织细胞损坏、肺水肿、透明膜形成等。急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)4.诊断标准：有发病的高危因素；急性起病(48小时内)，R30次/分或呼吸窘迫；低氧血症
11、，PaO2/FiO2200（ALI 300）；胸部CT示两肺浸润影；肺毛细血管楔（PCWP）18mmHg，或排除心源性肺水肿。5.展望：基础研究上：进一步从分子生物学基础出发，信号传导,研究SIRS/ARDS 失控的机制,揭开“细胞网络”和“细胞因子网络”之谜。临床研究上：通过多中心联合开展临床大病例数研究,提出更完善的ALI/ARDS 诊断标准,提出早期诊断指标,寻找和筛选新的治疗药物,规范治疗方法,提高ARDS 救治率。支气管哮喘支气管哮喘 哮喘是一种气道炎症性疾病 气道炎症是哮喘气道高反应性形成和哮喘病反复发作和恶化的关键原因，T淋巴细胞、肥大细胞和嗜酸性细胞为主要炎性细胞。哮喘防治的现
12、状:以吸入激素哮喘的防治仍是为主。长效的2 激动剂、抗胆碱药、白三烯拮抗剂和茶碱作为辅助治疗用药,以减少使用的激素剂量。国内研究进展：流行病学调查；哮喘气道炎症的产生机制；中医中药对哮喘的防治作用研究；对咳嗽变异性、隐匿性(无症状)哮喘的研究；遗传基因的研究。展望：高效、低副作用、能治愈药物的研究；推广支气管哮喘防治知识等。吸入装置PMDI PMDI+储雾罐干粉剂 慢性阻塞性肺部疾患慢性阻塞性肺部疾患(COPD)1.概念：是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。与慢支、肺气肿关系密切。2.慢性支气管炎、肺气肿与支气管哮喘的关系 3.COPD与肺动脉高压、肺心病 4.
13、基础研究上应加强COPD 发病机制、寻找有效的治疗方法、阻断COPD的进程是医务工作者长期艰巨的任务。COPD是以肺功能缓慢持是以肺功能缓慢持续损害的一种疾病，驱续损害的一种疾病，驱动动COPD持续恶化、发展持续恶化、发展的动力、因素一直以来的动力、因素一直以来是困扰临床的难题是困扰临床的难题 结核病结核病 自1985 年以来,全球结核病疫情呈上升趋势。至今全球有约1/3 的人口感染了结核菌,现有结核病人2 000 万,每年新发病人800 万,每年死亡300 万人,成为传染病的头号杀手。结核病上升的原因：HIV 感染和流行;人口增长过速与移民;人们对结核病重视不够;耐药结核病特别是多耐药结核病
14、的流行。结核病的前景：寻找新的结核病预防疫苗，细菌学和免疫学诊断的深入研究,抗痨药物的开发,免疫制剂的进一步应用 附：我国肺结核感染现状（2000年）共约3.3亿人感染 全国600万结核病人，其中200万活动性 每年新发11万，死亡25万人，占传染病死亡人数第一 耐药率增加耐药率增加：初治16.8%，继发耐药41.1%。对异烟肼和利福平两药的初始耐耐药率药率分别为9.6%和2.7%，继发耐药率耐药率分别高达23.5%和10.9%。初始耐多药率为2.4%-8.1%,获得性耐多药率为14.1%-35.5%。近10 年来,由于我国各级政府的支持,加大控制结核病的力度和经费投入,大力推广短程督导化疗(
15、DOTs),每年约有10万的活动性 肺结核病人得到免费治 疗而治愈。支气管肺癌支气管肺癌 占各类肿瘤中死亡率最高 发病原因、发生机制、早期诊断、综合治疗等多方面仍是目前研究重点 强调早期诊断。HRCT、PET、肿瘤核素现象、肿瘤标志物、各种肺活检（支气管镜、肺穿刺、电视胸腔镜、脱离细胞学）等手段日益完善。治疗：传统的手术、放化疗，以及现在较为热门的生物制剂的靶向治疗等。放疗技术逐渐成熟完善、经典的化疗方案及新化疗药物的联合应用 呼吸系统疾病的鉴别诊断呼吸系统疾病的鉴别诊断（肺结核的鉴别诊断）呼吸系统疾病的诊断与鉴别诊断是呼吸系统疾病的诊断与鉴别诊断是内科中较为困难棘手的的问题内科中较为困难棘手
16、的的问题 肺结核的诊断及鉴别肺结核的诊断及鉴别 临床特点：症状、体征、流行病学史 实验室检查（病原学检查）影像学特点：胸片、CT、核素显像、数字化剪影、各种照影等。侵入性检查：支气管镜、电视胸腔镜、纵隔镜等 病理学检查 其他辅助检查（PPD，Kveim，分支杆菌属试验等）需要与肺结核相鉴别的病种需要与肺结核相鉴别的病种 肺部感染性疾病 弥漫性间质性肺疾病 吸入性职业疾病 肺肉芽肿性疾病及肺血管炎 阻塞性肺疾病 风湿性疾病 其他 肺部感染性性疾病（肺炎）共同特点 1.有相似的全身症状及呼吸道症状 2.体格检查缺乏特异性 3.影像学检查都有肺部相应的改变，有特征性又不完全有特征性 4.血常规可正常、升高或降低 不同点 1.细菌学检查是鉴别的金标准 2.细菌性肺炎经相应的抗感染治疗10天-3周 大多可治愈 肺部感染性疾病与肺结核鉴别 肺奴卡菌病肺奴卡菌病 肺真菌感染 非结核分支杆菌病非结核分支杆菌病 肺奴卡菌病肺奴卡菌病 定义：是由奴卡菌感染所引起的肺化脓性肉芽肿性疾病，一般呈慢性经过。并可经血播散至全身个器官，以脑和皮肤常见。一般呈慢性经过。病因：奴卡菌的特点 1.需氧的革兰氏阳性杆菌，形
