1、呼吸机相关性肺炎诊疗进展呼吸机相关性肺炎诊疗进展(Ventilator-associated pneumonia VAP)内容内容 VAP的治疗的治疗 5 VAP的诊断标准的诊断标准 2 VAP的发病机制的发病机制 3 VAP的预防措施的预防措施 4 VAP的定义与流行病学的定义与流行病学 1 气管插管或气管切开气管插管或气管切开 新的肺实质感染新的肺实质感染 机械通气机械通气4848小时后小时后 撤机拔管撤机拔管4848小时内小时内 呼吸机相关肺炎定呼吸机相关肺炎定义义 HAP HAP：入院：入院48小时以后发生的肺炎小时以后发生的肺炎 1Chin J Intern Med,June 201
2、3,Vol.52,No.6 2 Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416 分期分期 早发早发VAP 晚发晚发VAP 发病时间发病时间 机械通气机械通气4d 机械通气机械通气5d 致病菌致病菌 敏感菌敏感菌（MSSA，肺炎，肺炎链球菌等）链球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)预后预后 总体预后好总体预后好 病死率增加病死率增加 定义定义 机械通气时间延长机械通气时间延长5.45.414.5d14.5d ICUICU留治时间延长留治时间延长6.16.117.6 d17.6 d 住院时间延长住院时间延长111112.5 d12.5
3、d 美国：第二位的院内感染美国：第二位的院内感染 经济损失经济损失40004000美元美元/每次住院每次住院 Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilator-associated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2010，21：360-368 流行病学流行病学 流行病学流行病学 VAPVAP 国外国外 我国我国 发病率发病率 652%4.755.8%病死率病死率 1450%19.451.6%Chin J Intern Med,June 2013,Vol.52,No.6 VAP的诊断的诊断 临床诊断临床诊断 病原学诊断
4、病原学诊断 其它：感染生物标志物其它：感染生物标志物 临床诊断临床诊断 临床表现：临床表现：(1)体温体温38 或或10109/L或或 240 或存在或存在ARDS 240且无且无ARDS 胸片胸片 无浸润影无浸润影 弥漫性弥漫性(或斑或斑片状片状)浸润浸润 局灶性浸润局灶性浸润 注：总分为注：总分为1010分，分，CPIS 5分提示存在分提示存在VAP(VAP(机械通气情况下机械通气情况下)Luna C,et al.Crit Care Med,2003,31:676-82 VAP与与CPIS动态变化的关系动态变化的关系 VAP 患者病情严重程度及预后与患者病情严重程度及预后与 CPIS 分值
5、高低及分值高低及动态变化趋势存在相关性动态变化趋势存在相关性 动态监测动态监测 VAP 患者患者 CPIS 变化有助于评估病情严重变化有助于评估病情严重程度，评价治疗效果，提醒临床医生及时调整治疗程度，评价治疗效果，提醒临床医生及时调整治疗策略，并有助于预测预后策略，并有助于预测预后 CPIS有助于诊断有助于诊断VAP（1C）Zhang M，Ye X，et al.Chin J Respir Crit Care Med，July 2014，Vol.13，No.4 VAP的发病机制与预防措施的发病机制与预防措施 VAP的发病机制的发病机制 原因原因 胃十二指肠定植菌胃十二指肠定植菌 逆行与移位逆行
6、与移位 上呼吸道和胃腔内上呼吸道和胃腔内 定植菌误吸定植菌误吸 气道防御机制受损气道防御机制受损 机体免疫力下降机体免疫力下降 抗酸剂的滥用抗酸剂的滥用 医务人员手医务人员手 的媒介传播的媒介传播 呼吸机管道的呼吸机管道的污染污染 一、操作相关预防一、操作相关预防 二、药物预防二、药物预防 三、器械相关预防三、器械相关预防 四、集束化方案四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB)预预 防防 操作相关预防操作相关预防 经口插管经口插管 声门下分泌物引流声门下分泌物引流 抬高床头抬高床头(30(30-4545)鼻肠管营养鼻肠管营养 套囊压力套囊压力20 mmH20 m
7、mH2 2O O 手卫生手卫生 口腔护理口腔护理 药物预防药物预防 消化道去污染消化道去污染 (SDD)(SDD)-口咽部去污染口咽部去污染(SOD)(SOD)通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染 PTAPTA-口服口服/涂抹口腔涂抹口腔 P P：多粘菌素：多粘菌素E E T T：妥布霉素：妥布霉素 A A：两性霉素：两性霉素B B 呼吸机的清洁与消毒呼吸机的清洁与消毒（1B1B）无需定期更换呼吸回路无需定期更换呼吸回路(1A)(1A)加热湿化加热湿化5 5-7 7天
8、更换天更换(1B)(1B)密闭式吸痰装置无须每密闭式吸痰装置无须每日更换日更换(1B)(1B)不常规使用细菌过滤器不常规使用细菌过滤器（2C2C）纤支镜严格清洗消毒纤支镜严格清洗消毒 器械相关预防器械相关预防 1 集束化方案集束化方案(VCB)美国健康促进研究所（美国健康促进研究所（IHI IHI）主要包括以下主要包括以下4 4点：点：1 1）抬高床头抬高床头；2 2）每日唤醒每日唤醒和评估能否脱机拔管；和评估能否脱机拔管；3 3）预防应激性溃疡；）预防应激性溃疡；4 4）预防深静脉血栓）预防深静脉血栓 口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手
9、卫生、戴手套、翻身等。等。1C VAP的的治疗治疗 一、初始经验性抗菌治疗一、初始经验性抗菌治疗 VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（1C）二、抗菌药物目标性治疗二、抗菌药物目标性治疗 在在VAP经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗应及时转为目标性治疗 Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia Eu
10、r Respir J，2006，27：158164 VAPVAP初始抗感染初始抗感染治疗治疗 怀疑怀疑VAP 迟发性迟发性VAP或或MDR危险因素危险因素 否否 是是 使用窄谱抗生素治疗使用窄谱抗生素治疗 使用广谱抗生素治疗使用广谱抗生素治疗 ATS/IDSA.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 MDRMD
11、R感染的高危因素感染的高危因素 1 1、9090天内接受过抗菌药物治疗天内接受过抗菌药物治疗 2 2、本次住院、本次住院5d5d 3 3、所在社区或医院病房中存在耐药菌高发、所在社区或医院病房中存在耐药菌高发 4 4、存在免疫抑制性疾病和、存在免疫抑制性疾病和(或或)正在使用免疫抑制正在使用免疫抑制剂治疗剂治疗 初始抗菌药物经验性治疗初始抗菌药物经验性治疗 不伴有不伴有MDRMDR感染因素：感染因素：肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌色葡萄球菌 抗生素敏感的肠抗生素敏感的肠G G-杆杆菌菌 大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌肺炎克
12、雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 早发早发VAPVAP 可选药物可选药物 阿莫西林阿莫西林-克拉维酸钾克拉维酸钾/氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦 头孢曲松头孢曲松/头孢噻肟头孢噻肟 左氧氟沙星左氧氟沙星/莫西沙星莫西沙星/环丙沙星环丙沙星 厄他培南厄他培南 初始抗菌药物经验性治疗初始抗菌药物经验性治疗 存在存在MDRMDR感染因素：感染因素：上述病原菌上述病原菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 不动杆菌不动杆菌 产产ESBL+ESBL+肠杆菌科肠杆菌科 MRSA MRSA 晚发晚发VAPVAP 可选药物可选药物 头孢哌酮头孢哌酮/头孢他啶头孢他啶/头头孢吡肟孢吡肟 头
13、孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦/哌拉哌拉西林西林/他唑巴坦他唑巴坦 亚胺培南亚胺培南/美罗培南美罗培南 G G-耐药菌：耐药菌：+喹诺酮喹诺酮/氨氨基糖苷基糖苷 G G+耐药菌：耐药菌：+万古霉素万古霉素/利利奈唑胺奈唑胺/替加环素替加环素 VAPVAP耐药菌的抗生素选择耐药菌的抗生素选择 致病菌致病菌 推荐推荐级别级别 推荐抗菌药物推荐抗菌药物 多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌 1 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 或碳青酶烯类或碳青酶烯类+氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）2 多粘菌素多粘菌素或粘菌素或粘菌素 环丙沙星环丙沙星 MRSA 1 万古霉
14、素或替考拉宁万古霉素或替考拉宁 2 利奈唑胺或替加环素利奈唑胺或替加环素 多重耐药不动杆菌多重耐药不动杆菌 1 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦/碳青酶烯类碳青酶烯类与与/或或 替加环素替加环素 2 多粘菌素多粘菌素 产产ESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 产产ESBL大肠埃希菌大肠埃希菌 1 碳青酶烯类碳青酶烯类 或或 替加环素替加环素 2 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 VAPVAP的目标治疗的目标治疗 ATS/IDSA.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,
15、and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 48-72小时临床改善小时临床改善 寻找其他致病寻找其他致病菌菌,并发症并发症,其其他诊断或其他他诊断或其他感染灶感染灶 调整抗生素调整抗生素,寻找寻找其他致病菌其他致病菌,并发并发症症,其他诊断或其其他诊断或其他感染灶他感染灶 考虑停用抗考虑停用抗生素生素 如可能抗生素如可能抗生素降阶梯降阶梯,治疗治疗7-8天后再次评估天后再次评估 培养阴性 培养阳性 培养阴性 培养阳性 否否 是是 培养阴性 培养阳性 培养阴性 培养阴性 培养阳性 培
16、养阳性培养阳性 培养阴性培养阴性 培养阴性培养阴性 培养阳性培养阳性 VAPVAP：8 8天疗程是否可行？天疗程是否可行？结局指标结局指标 8 8天疗程组天疗程组 1515天疗程组天疗程组 P 2828天病死率天病死率 18.8%17.2%0.05 复发感染率复发感染率 28.9%26.0%0.05 无抗菌药物天数无抗菌药物天数 13.1 8.7 0.001 多重耐药菌出现率多重耐药菌出现率 42.1%62.0%0.04 非发酵菌治疗失败率非发酵菌治疗失败率 40.6%25.4%0.06 Chastre et al.JAMA 2003,290:2588-98 哪些哪些VAPVAP患者不适合短期疗程？患者不适合短期疗程？初始抗感染选择不当初始抗感染选择不当 混合感染的患者混合感染的患者 多重耐药菌感染者多重耐药菌感染者 伴有免疫缺陷患者伴有免疫缺陷患者 抗感染疗程一般为抗感染疗程一般为710 d 1B 降阶梯治疗策降阶梯治疗策PCT/CPIS 1C 小小 结结 VAP的诊断仍存在很大的争议，尚无统一意见，至今的诊断仍存在很大的争议，尚无统一意见，至今仍没有一项研究能证实具体哪一种方法可以
