1、机械通气的临床应用机械通气的临床应用 中南大学湘雅医院呼吸内科 The Internal Medicine of XiangYa Hospital,CSU 机械通气的目的：机械通气的目的：提高氧合作用；提高氧合作用；改善通气；改善通气；减少呼吸作功；减少呼吸作功；减少心肌作功；减少心肌作功；使通气方式正常化。使通气方式正常化。概概 述述 呼吸机切换模式呼吸机切换模式 定容型定容型（VolumeVolume-limitedlimited）呼吸机按预设的潮气量送气容量达预置值时呼吸机按预设的潮气量送气容量达预置值时，由吸气转呼气由吸气转呼气。包括容量控制通气包括容量控制通气（VCVC），辅助辅助/
2、控制控制(A/C)(A/C)，同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)(SIMV)，分钟指令通分钟指令通气气（MMVMMV）。定压型（定压型（Pressure-limited）呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预设的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为设的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为呼气相呼气相 包括压力控制（包括压力控制（PCPC或或A/CA/C），压力支持），压力支持(PS)(PS)，双水平气道正压，双水平气道正压(BiPAP)(BiPAP)，MMVMMV。此外，所有上述各型都可建立此外，所有上述各型都可建立CPAPCPAP，PEEPPEEP
3、，PS+SIMVPS+SIMV或或PS+MMV(PS+MMV(定容型定容型)。机械通气临床应用机械通气临床应用 机械通气常用的模式机械通气常用的模式 一一 控制通气控制通气 (Control ventilation)(Control ventilation)通气容量、压力、流量、频率、吸呼比通气容量、压力、流量、频率、吸呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。失或微弱者。二二 辅助通气辅助通气(AV)(AV)患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。呼吸频率同步。三三 压力支持通气压力支持通气
4、（Pressure support ventilation）PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。时间、流速和容量以及终止均由患者控制。注意注意PSVPSV需要患者触发启动需要患者触发启动，因此通气驱动受损因此通气驱动受损或病情不稳定者适用或病情不稳定者适用。PSVPSV虽然气道峰压较低虽然气道峰压较低，但但平均压较高平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用故心血管状态不稳定者慎用。四四 呼气末正压通气呼气末正压通气(PEEP)(PEEP
5、)持续气道正压通气持续气道正压通气(CPAP)(CPAP)PEEPPEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上内压保持在大气压以上。与与PEEPPEEP不同不同，CPAPCPAP是指在自主呼吸时是指在自主呼吸时，吸气吸气与呼气期均保持气道正压与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气增加功能残气，改善肺顺应性改善肺顺应性。PEEPPEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)的治疗，在不增加的治疗，在不增加FiO2FiO2情况下可提高情况下可提高PaOPaO2 2，减少分流
6、，改善减少分流，改善V VQ Q。PEEPPEEP可使胸内压升高，静脉回流减少，心排可使胸内压升高，静脉回流减少，心排 血量下降。也可引起各种气压伤。血量下降。也可引起各种气压伤。PEEPPEEP从从0.49kPa(5cmH0.49kPa(5cmH2 20)0)开始，逐渐增加达到满开始，逐渐增加达到满意意PEEPPEEP为止。一般为止。一般0.9810.981 1.471kPa(101.471kPa(1015 15 cmHcmH2 2O)O)。以不超以不超1.47lkPa(15cmH1.47lkPa(15cmH2 20)0)为宜，大于为宜，大于1.961kPa(20cmH1.961kPa(20
7、cmH2 20)0)将影响心排血量，且气压伤将影响心排血量，且气压伤机会增多。机会增多。有报告有报告PEEPPEEP用于治疗重症哮喘引起的呼吸用于治疗重症哮喘引起的呼吸衰竭，取得较好的疗效。衰竭，取得较好的疗效。CPAPCPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.五五 同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)在同一分钟内既有机械通气又有自在同一分钟内既有机械通气又有自主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且机械通气是由患者触发启动，因而是同机械通气是由患者触发启
8、动，因而是同步的。主要用于撤机步的。主要用于撤机。一般一般1212次分开始次分开始，以后逐渐减少以后逐渐减少SIMVSIMV次次数数，即减少机械通气次数即减少机械通气次数，相对增加了自主呼相对增加了自主呼吸次数吸次数，减至减至SIMVSIMV4 4次分时次分时，患者仍能耐受患者仍能耐受，其其VTVT不低于不低于350350mlml，血气分析基本正常血气分析基本正常，当可当可撤机撤机。可与可与PSVPSV并用于撤机过程并用于撤机过程。注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳，适得适得其反使撤机失败其反使撤机失败。BiPAPBiPAP为一新型通气方式为一新型通气方式。19891
9、989年由美国伟康公年由美国伟康公司推出司推出。其优点为：其优点为：无创性无创性，不需气管插管或切开不需气管插管或切开，用鼻用鼻(面面)罩罩 即可；即可；提供气道双水平正压通气提供气道双水平正压通气，吸气压力支持吸气压力支持 (PSV)(PSV)可帮助克服气道阻力可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功减少呼吸作功，降低氧耗降低氧耗，呼气正压起呼气正压起PEEPPEEP作用；作用；仪器轻巧仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；便携式可作为家庭治疗用；六六 经鼻经鼻(面面)罩双水平气道正压通气罩双水平气道正压通气(BiPAP)同步性能好；同步性能好；可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合
10、征、COPD恢复期恢复期、神经肌肉疾病神经肌肉疾病。对用对用 于急慢性呼衰等方面评价不一于急慢性呼衰等方面评价不一。有有4种工作模式：种工作模式：持续性正压通气持续性正压通气(CPAP)；自主呼吸通气自主呼吸通气(S)；自主呼吸及定时模式自主呼吸及定时模式(ST)；定时模式定时模式(T)。BiPAP效果与患者之适应能力及其实践以及效果与患者之适应能力及其实践以及医务人员的床旁辅助密切相关。据认为未经训练医务人员的床旁辅助密切相关。据认为未经训练者往往需几小时，甚至数日才能适应高水平压力者往往需几小时，甚至数日才能适应高水平压力支持，反之子急性加重者则较快习惯支持，反之子急性加重者则较快习惯Bi
11、PAP 七七 高频通气（高频通气（HFV）、超高频通气）、超高频通气(UHFV)HFV是一种高频率低潮气量是一种高频率低潮气量，非密闭气路条件下非密闭气路条件下的通气模式的通气模式。频率为正常呼吸频率的频率为正常呼吸频率的4倍以上倍以上，潮潮气量接近或低于解剖死腔气量接近或低于解剖死腔。高频正压通气高频正压通气(HFPPV)，通气频率通气频率60120次次/分分 12HZ），VT35ml/kg，I/E0.3。高频喷射通气高频喷射通气(HFJV)，通气频率通气频率120300次次/分分 （25HZ），VT25ml/kg，气源压力气源压力103.4344.7 kPa。高 频 震 荡高 频 震 荡（
12、HFO)震 荡 频 率震 荡 频 率 3003000/分分（550HZ）八八 手压简易呼吸囊手压简易呼吸囊 有学者指出机械通气是技术加艺术有学者指出机械通气是技术加艺术，称此称此囊为最佳呼吸器囊为最佳呼吸器，是由人操作和控制是由人操作和控制。强调只强调只有掌握使用呼吸囊有掌握使用呼吸囊，才能掌握机械通气才能掌握机械通气。潮气潮气量量、频率频率、吸呼比及同步性均随操作者一挤吸呼比及同步性均随操作者一挤一松之际产生一松之际产生。是反映操作者技术与艺术之水是反映操作者技术与艺术之水平平。机械通气的应用和注意事项机械通气的应用和注意事项 一一 适应证适应证 各种原因各种原因(中枢神经系统中枢神经系统、
13、呼吸中枢呼吸中枢、神经神经肌肉和呼吸系统疾患肌肉和呼吸系统疾患，心胸外科手术后心胸外科手术后，安眠安眠药中毒等药中毒等)引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重急性加重，以及呼吸康复治疗等均为适应证以及呼吸康复治疗等均为适应证。二二 调节各项参数调节各项参数 VT l015mLkg 压力压力 2.942kPa(30cmH2O)R 1216次次/min IE 11.52 PEEP 0.490.98kPa(510cmH20)维持每分钟通气量维持每分钟通气量6 61010L L。一般机械通气后一般机械通气后胸廓轻度起浮表示潮气量已够胸廓轻度起浮表示潮气量已够。阻塞性通
14、气功能障阻塞性通气功能障碍患者多采深而慢的呼吸方式碍患者多采深而慢的呼吸方式，限制性者多采浅而限制性者多采浅而快的呼吸方式快的呼吸方式。FiFi0 02 2除心肺骤停者可短期除心肺骤停者可短期(4 46 6h)h)给给100100吸氧浓度外吸氧浓度外，FiOFiO2 2以低于以低于0 0.5 5为安全为安全。以后以后，各项参数根据各项参数根据pHpH、PaCOPaCO2 2和和PaOPaO2 2调节调节。使用呼吸机判断治疗有效的依据：使用呼吸机判断治疗有效的依据：(1)昏迷患者神志清醒昏迷患者神志清醒，烦躁患者转安静烦躁患者转安静 (2)患者呼吸与机械通气同步患者呼吸与机械通气同步。(3)双肺
15、呼吸音对称双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀胸廓运动均匀。(4)血气分析结果逐步好转血气分析结果逐步好转。(5)血压基本正常血压基本正常。三三 加强集中治疗环境（加强集中治疗环境（ICUICU）机械通气是一门集体工作机械通气是一门集体工作，需要一组人员需要一组人员，包括医生包括医生、护士护士、技术员技术员，一个加强集中治疗一个加强集中治疗环境环境（ICU）。医生医生、护士护士、技术人员应经过专门培训技术人员应经过专门培训，也可边工作边培养也可边工作边培养。一旦机械通气开始一旦机械通气开始，大部大部分工作是护理工作分工作是护理工作。护理人员的技术水平护理人员的技术水平，护护理工作的质量关系到机械通气治
16、疗的成败理工作的质量关系到机械通气治疗的成败。四四 气道管理与呼吸康复气道管理与呼吸康复 机械通气与正常呼吸循环生理不同机械通气与正常呼吸循环生理不同，且完且完全相反全相反。尽管科学技术的进步使呼吸机与人之间尽管科学技术的进步使呼吸机与人之间联系更合乎生理要求联系更合乎生理要求，但毕竟带来不利之一面但毕竟带来不利之一面。因而机械通气一经开始因而机械通气一经开始，就要想到尽快撤机就要想到尽快撤机，缩缩短使用时间短使用时间，积极创造撤机条件积极创造撤机条件。使用呼吸机犹使用呼吸机犹如训练运动员如训练运动员，休息与锻练相结合休息与锻练相结合。控制通气模控制通气模式使疲劳的呼吸肌得到充分休息式使疲劳的呼吸肌得到充分休息，但长久的控制但长久的控制通气模式易产生依赖性通气模式易产生依赖性，呼吸肌废用性萎缩以及呼吸肌废用性萎缩以及气压伤等副作用气压伤等副作用，难以脱机难以脱机。气道管理与呼吸康复包括：气道管理与呼吸康复包括：清除呼吸道分泌物及湿化清除呼吸道分泌物及湿化。气管内滴入水份气管内滴入水份 约约200200ml/ml/日左右日左右，平均每小时约平均每小时约1010mlml，可在可在每次吸痰前
