1、临床病例讨论 张超 男 11岁 15-S1 564248 主诉 发热、头痛、呕吐1周。现病史 一周前无明显又因出现发热，体温38.538.9 ，伴头晕、头痛、恶心、呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀、尿急、尿频，食纳精神差，给于“清开灵20ml、双黄连60ml”治疗1天，仍发热，当地医院按“呼吸道感染”给“氨苄青霉素8支、甲硝唑250ml”治疗3天，“清开灵20ml、青霉素640万u、阿奇霉素0.25”治疗2天，症状仍反复出现，发热时使用“来必林”1支，可退热数小时。入院查体 T36.8 ，P60，R24，Wt48 神志尚清，精神淡漠，咽红充血，扁桃体大，颈软，气管居
2、中，甲状腺不大，胸廓对称，三凹征（-），双肺呼吸音粗，无干、湿鸣，心界不大，心率60次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无移动性浊音，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射为引出。辅助检查（院外）血常规（2006.1.26）WBC7.7109，N56.4%，L38.5%，RBC4.8 1012，HGB137g/L，PLT160109。尿常规（2006.1.26）pH5.3，GLU（-），BLD（-），PRO（-），KET（2+）。胸片（2006.1.26）支气管炎。腹部B超（2006.1.26）肝胆胰脾无异常。辅助检查（脑脊液常规）日期 性状 蛋白 总细胞 白细胞 单核细胞 多
3、核细胞 1.28 无色透明无凝块 2+1470 390 90%10%2.1 无色透明无凝块 1+300 160 90%10%2.5 无色透明无凝块 1+210 140 60%40%2.8 无色，稍混 1+250 200 20%80%2.20 无色透明无凝块 1+120 35 70%30%2.24 无色透明无凝块 -10 1 2.27 无色透明无凝块 1+90 40 33%67%3.1 无色透明无凝块 -5 2 3.3 无色透明无凝块 -84 2 3.6 无色透明无凝块 极微量 82 1 辅助检查（脑脊液生化）日期 TP（mg/l）Cl（mmol/L）GLU（mmol/L）LDH（u/L）1.2
4、8 2175 115.5 0.9 134 2.1 800 107.6 2.3 35 2.5 991 101.5 1.01 38 2.8 726 92.7 2 130 2.20 10000 112.8 3.72 110 2.24 3800 111.6 2.9 141 2.27 10000 118.3 4.44 167 3.1 433 107.3 4 148 3.3 642 114 3.41 130 3.6 704 99.9 1.7 133 辅助检查（脑脊液）隐球菌 抗酸杆菌 细菌培养 真菌培养 病毒系列 结核抗体 结核PCR 1.28 2.1 2.5 阴性 阴性 阴性 2.8 阴性 阴性 阴性
5、阴性 阴性 952.9（+）2.20 阴性 2.24 阴性 阴性 2.27 3.1 阴性 1010（+）3.3 3.6 辅助检查 心肌酶谱（2006.2.13）AST 47 CK 51 CKMB 24 LDH 428 HBDH 353 肌钙蛋白（2006.2.13）CTn-I 1.19 辅助检查（肝功）日期 ALT AST ALP GGT CHOL TBIL DBIL IBIL TP ALB A/G 2.1 35 26 205 23.3 2.5 8.5 3.66 4.84 69.7 43.4 1.7 2.22 50 94 136 143 5.2 6.0 2.0 4.0 54.5 33.4 1.
6、6 3.2 202 103 166 230 4.1 10.9 5.5 5.4 56.5 33 1.4 肾功、电解质 日期 BUN CREA NA K CL CA ECO2 GLU 1.28 8.1 61.5 139.7 4.85 104.5 2.78 23.2 6.5 1.29 3.9 49.3 135.4 4.4 101 22.5 8.1 2.1 3.43 50 126.3 4.14 96.2 2.32 21.8 4.8 2.6 2.6 36 109.5 3.68 86.4 2.52 22.4 5.14 2.9 4.5 8.24 110.1 5.21 80.9 2.31 16.9 8.24
7、2.10 105.1 2.61 74.9 2.09 20.4 2.10 130 3.5 92.4 2.55 26.9 2.11 5.3 36 141.3 3.72 101.9 2.58 25.8 5.21 2.18 4.8 51 128.3 4.94 95.6 2.4 31.2 5.14 2.22 3.6 29 121.6 3.83 91.1 2.02 28.2 4.92 3.6 4.7 34 116.9 4.18 86.3 1.78 23.1 2.21 3.8 140.2 4.12 106.5 2.03 24.5 辅助检查（病原学检查）支原体支原体IgM 阴性阴性 流感病毒流感病毒IgM 可
8、疑可疑 腺病毒腺病毒IgM 弱阳性弱阳性 合胞病毒合胞病毒IgM 阴性阴性 单疱病毒单疱病毒IgM 阴性阴性 单疱病毒单疱病毒IgM 阴性阴性 结核结核IgM 阴性阴性 结核结核IgG 阴性阴性 TORCH 巨细胞病毒巨细胞病毒IgM 阴性阴性 弓形体弓形体IgM 阴性阴性 风疹病毒风疹病毒IgM 阴性阴性 单疱病毒单疱病毒IgM 阴性阴性 单疱病毒单疱病毒IgM 阴性阴性 细菌培养 痰培养：大肠埃希菌 敏感药物：丁胺卡那霉素、亚胺培南 尿培养：葡萄球菌 MRSA 敏感药物：环丙沙星、左克、呋喃妥因、万古霉素 血培养：表皮葡萄球菌 MRSE 敏感药物：氯霉素、盖替沙星、利奈唑烷、莫替沙星、呋喃
9、妥因、四环素、喹努普汀达福普汀 辅助检查 头颅CT（2006.1.28）：未见异常。心电图（2006.2.27）：1.窦性心律，HR125。2.心电轴不偏。3.ECG示窦性心动过速；aVF导联示S-T段下移，T波双向。胸部正位片（2006.3.1）：1.两肺纹理增重。2.卧位显示心影大。头颅MRI（2006.3.8）：1，交通性脑积水并脑室周围脑水肿，若临床考虑脑膜炎，需做MR增强扫描。2，两侧基底节及右侧内囊后肢软化灶。3，双侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎。治疗经过一 入院后第1-13天 更昔洛韦0.25 qd，罗氏芬3.0 qd，甘露醇q8h10天后q6h，地塞米孙，布瑞德250ml q12h，速
10、尿。2月1日大扶康0.2 qd 2月4日 稳可信0.5 qd 2月5日 西米替丁，落赛克 第14天后 异烟肼450mg 利福平 450mg 吡嗪酰胺 750mg 链霉素 0.75 g 甘露醇q4h，地塞米孙，布瑞德 鲁米那0.2 5天后0.25 大蒜注射液（2,11-2,27）静脉营养 第17天 佛迪10g 维生素 c 10g 治疗经过二治疗经过二 第第21天天 七叶皂甙钠七叶皂甙钠 卡马西平卡马西平 第第31天天 纳络酮纳络酮 胞二磷胆碱胞二磷胆碱 维生维生素素B6 第第34天天 大扶康大扶康 更昔洛韦更昔洛韦 甘力欣甘力欣 输血浆输血浆 7次次 每次每次200ml 白蛋白白蛋白 7次次 每
11、次每次10g 病情演变（一）第天 发热36-39.2 头痛 精神差 PE:嗜睡 瞳孔等大等圆 光反射灵敏 颈抵抗 心肺腹（-）克氏、布氏、巴氏征（-）第13晚上 6点 烦躁 抽搐 浅昏迷 喉中痰鸣 双上肢强直 瞳孔不等大等圆 光反射迟钝 颈抵抗 心肺腹（-）角膜反射 提睾反射存在 腹壁反射未引出 克氏、布氏（-）巴氏征（+)第18天后 浅昏迷 喉中痰鸣减少 瞳孔等大等圆 光反射较前灵敏 劲强直较前明显减轻 NS（-）病情演变（二）第2430天 体温正常 30天后T37-38.5 第23天第5次脑脊液压力下降170mmh20 细胞数总 120 白细胞 35 第27天 后脑脊液压力正常 3次脑脊液细胞数正常 蛋白高 第31天 浅昏迷 瞳孔不等大 光反射迟钝 第35天9次脑脊液压力200 细胞数84 最后一次脑脊液压力320 细胞数82 糖和氯下降 目前状况 仍处于浅昏迷 持续发热 时有小抽搐 瞳孔不等大 光反射迟钝 颈强直 脑脊液压力又增高 糖和氯下降 问题 诊断？诊断？进一步治疗方案？进一步治疗方案？预后评价？预后评价？
