1、口服降糖药的选择与联合应用 目录 糖尿病治疗的目的和策略 口服降糖药的选择 联合治疗 病例分享 糖尿病的临床后果严重 糖尿病糖尿病 终末期肾病主终末期肾病主要致病原因要致病原因 心血管死亡心血管死亡率增加率增加2 2-4 4倍倍 青壮年主要青壮年主要 致盲原因致盲原因 非外伤性下肢非外伤性下肢截肢主要致病截肢主要致病原因原因 糖尿病的治疗目的 有效、平稳降糖 降低血压、血脂等各项指标 缓解症状 最根本的目的是降低心血管并发症最根本的目的是降低心血管并发症 糖尿病综合管理的五驾马车 降糖药分类 降血糖药：磺脲类 可引起低血糖 苯甲酸衍生物：瑞格列奈 D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈 胰岛素 抗高血糖
2、药物：双胍类：二甲双胍 单独应用不引起低血糖 噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮 糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹）新型降糖药 GLP-1类似物 DPP-IV 抑制剂 胰淀粉样多肽类似物 增加肌肉的增加肌肉的 葡萄糖摄取和代谢葡萄糖摄取和代谢 增加脂肪的合成增加脂肪的合成 和葡萄糖的代谢和葡萄糖的代谢 常用降糖药物的作用机制 肝肝 脂肪脂肪 肌肉肌肉 肠肠 胰腺胰腺 双胍类，胰岛素双胍类，胰岛素 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 降糖降糖 目录 糖尿病治疗的目的和策略 口服降糖药的选择 联合治疗 病例分享 口服降糖药的选择 选择口服降糖药的内容 个体化特殊治疗 续贯治疗方案 选择口服降糖药的内容 有效性 降
3、低心血管并发症 安全性 耐受性 经济性 A consensus statement from the American Diabetes Association.DIABETES CARE 2006;29:1963-1972 DCCT/EDIC，N Engl J Med 2005;353:2643-53.DCCT长期随访:血糖控制达标降低心脑血管风险 心血管事件心血管事件 非致死性心梗、卒中和心血管死亡非致死性心梗、卒中和心血管死亡 相对危险降低相对危险降低-42%-57%-60%-60%-50%-50%-40%-40%-30%-30%-20%-20%-10%-10%0%0%P=0.016 P
4、=0.018 2007年ESC/EASD新指南 接近正常的血糖水平接近正常的血糖水平（HbA1c6.5）能够降低大血管并发症能够降低大血管并发症 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平A ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136.1.ADA.Standards of medical care in diabetes-2007.Diabetes care,2007,30(1):s4-s41 2.Type 2 diabetes mellitus Practical targets and treatments,Asia-Pacific Type 2 Diabetes Po
5、licy Group,2002 3.The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for the anagement of Diabetes Mellitus:The AACE System of Intensive Diabetes Self-Management 2002 update 4.中国糖尿病防治指南,中华医学会糖尿病学会,2003 不同糖尿病防治指南一致强调 血糖的全面达标 ADA1 IDF2 AACE/ACE3 中国糖尿病 防治指南4 HbA1c(%)7.0 6.5 6.5 6.
6、5 FPG(mmol/l)5-7.2 6.1 6.1 6.1 2hPG(mmol/l)10 7.8 7.8 8%7.5%联合应用作用机制不同的药物 发挥不同类型药物的优点 避免/减轻不同类型药物的不足之处 提高药物疗效和安全性 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物 阿卡波糖阿卡波糖 磺脲磺脲 格列柰格列柰 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 二甲双胍二甲双胍 胰岛素胰岛素 药物根据作用机制的分类和可能的配伍 促进受损胰腺促进受损胰腺分泌胰岛素分泌胰岛素 延缓胃肠道碳水化延缓胃肠道碳水化合物的吸收合物的吸收 改善外周组织改善外周组织的胰岛素抵抗的胰岛素抵抗 注：根据作用机制不同，常用的降糖药分为胰岛素、胰
7、岛素促泌剂、注：根据作用机制不同，常用的降糖药分为胰岛素、胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂和糖苷酶抑制剂四大类胰岛素增敏剂和糖苷酶抑制剂四大类Joslin糖尿病学（糖尿病学（14版）版）补充胰岛素补充胰岛素 阿卡波糖与二甲双胍联合用于超重的阿卡波糖与二甲双胍联合用于超重的2型糖尿病患者疗效明显增加型糖尿病患者疗效明显增加 Phillips P,et al.,Diabetes Care.2003 Feb;26(2):269-73.HbA1c 变化变化(%)空空腹血糖值腹血糖值(mmol/L)p 0.0001 p=0.0395 二甲双胍二甲双胍+安慰剂安慰剂 二甲双胍二甲双胍+阿卡波糖阿卡波糖-0.4-
8、0.4-0.2-0.20 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.21.41.4二甲双胍治疗不满意的超重二甲双胍治疗不满意的超重2型糖尿病患者（型糖尿病患者（n=83），治疗时间），治疗时间:24周周 阿卡波糖：阿卡波糖：3100 mg，二甲双胍：，二甲双胍：2 x 850 mg 阿卡波糖与胰岛素合用减少低血糖发生风险 实用临床医学实用临床医学 2004;5:7-9 低血糖发生次数低血糖发生次数 P0.001 n=82 86 25 0 25 50 75 100 预混人胰岛素预混人胰岛素 预混人胰岛素预混人胰岛素+拜唐苹拜唐苹(Glucobay)阿卡波糖与磺脲类药物合用
9、减少低血糖发生率 Diabetes Nutr Metab.2002 Jun;15(3):143-51.格列本脲组格列本脲组 阿卡波糖阿卡波糖+格列本脲组格列本脲组 阿卡波糖组阿卡波糖组 0%5%10%15%20%25%30%29 10 0 低血糖发生比例（）低血糖发生比例（）n84 2型糖尿病患者型糖尿病患者 阿卡波糖阿卡波糖(acarbose)100 mg/日日;优降糖优降糖3.5 mg/日日 糖尿病患者多合并各种并发症 28.60%28.60%5.40%5.40%48.40%48.40%17.60%17.60%无心肾损害无心肾损害心脏损害心脏损害肾脏损害肾脏损害心脏损害和心脏损害和肾脏损害
10、肾脏损害Cardiovasc Diabetol.2006 Nov 3;5:23 糖尿病和高血压患者（糖尿病和高血压患者（n2339）糖尿病的治疗应注重心血管受益糖尿病的治疗应注重心血管受益和各个重要脏器的安全性和各个重要脏器的安全性 阿卡波糖降低IGT和糖尿病患者的心血管风险-34%-34%-91%-91%-49%-49%-35%-35%-64%-64%-100%-100%-90%-90%-80%-80%-70%-70%-60%-60%-50%-50%-40%-40%-30%-30%-20%-20%-10%-10%0%0%P=0.012 P=0.0061 P=0.0059 P=0.0226 P
11、=0.0326 STOP-NIDDM研究（研究（IGT）MeRIA7（DM）高血压高血压 心肌梗死心肌梗死 任一心血管事件任一心血管事件 任一心血管事件任一心血管事件 心肌梗死心肌梗死 发病风险发病风险 2.Hanefeld M,et al.Eur Heart J 2004;25:1016 1.Chiasson JL et al.JAMA.2003，290:486-94.目录 糖尿病治疗的目的和策略 口服降糖药的选择 联合治疗 病例分享 病例1 CSHL 女性，72岁，身高 158cm,体重 70kg T2 DM 10年，现口服格列本脲 5mg bid，二甲双胍0.25 tid，近半年来，血糖
12、控制不满意、间断有低血糖发生，来就诊。有HT 10年，现服硝苯地平10mg bid，依那普利 10mg bid,血压控制在130-140/70-80mmHg 有冠心病5年，现服消心痛 10mg tid,AP 80mg qd,仍有劳累性心绞痛发作 有血脂异常，服辛伐他汀20mg qn 病例1 查体 BP 130/75mmHg 足背动脉搏动较弱 化验 FBG 13.2mmol/L，PBG 2h 18.6mmol/L，HbA1c 10.9%，发作时最低血糖2.8mmol/L TG 1.8mmol/L，TC 4.2mmol/L，LDL 2.7mmol/L 眼底 动脉硬化和棉絮样渗出，尿RT 尿蛋白（+
13、），潜血+，镜检（-）UAE 37ug/min 病例2 老年女性 肥胖 有T2DM，HT，IHD 有血脂异常，血糖控制不满意，有低血糖的发生 有肾脏、视网膜的病变 病例1 停格列本脲 格列吡嗪格列吡嗪 5mg tid,二甲双胍0.5 tid.诺和灵N 6u 睡前注射 血脂、血压、冠心病的药物不变 2周，FBG10.（13.2）mmol/L，PBG 2h16.（18.6）mmol/L，没有低血糖发生 诺和灵N 8u 睡前注射 2周，FBG 7.4mmol/L，PBG 2h 13.mmol/L，拜糖平50mg,tid 周，FBG 7.0mmol/L，PBG 2h 8.mmol/L 半年后，HbA1
14、c .9%，体重 病例1 启示 2型糖尿病存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌的相对性或绝对性减少 大多数2型糖尿病的治疗需要联合用药 选择作用机制不同的药物联合应用，可以使降糖作用增加，而副作用不增加或减少（低血糖少、体重减轻）病例2 SZHP 男性 56岁，口干、多饮、体重下降2周 2周前，无明显诱因出现口干、多饮，体重下降了5kg，查血糖18.5mmol/L，尿Rt GLU(+),Ket(+),PBG2h Hi，诊断 T2糖尿病，糖尿病酮症 否糖尿病的家族史,本人不抽烟，少量喝酒 查体：身高170cm，体重60kg，血压、心肺-病例2 化验 TG 2.01mmol/L，TC 5.41mmol/L，
15、LDL 3.12mmol/L.FBG 17.4mmol/L，HbA1c 11.6%.眼科（-）UAE 18ug/min 病例2 中年男性，体型偏瘦 口干、多饮、体重下降的症状，化验：血糖升高，尿GLU(+),Ket(+)T2DM诊断明确，病例2 给与饮食和运动指导后 诺和灵30R 早14u，晚10u,3天后，FBG 10.6（18.5）mmol/L，PBG2h 16.9（Hi)mmol/L 诺和灵30R 早16u，晚12u,4天后，FBG 7.6（10.6）mmol/L，PBG2h 13.4（16.9)mmol/L，拜糖平50mg,tid 4天后 FBG 6.1mmol/L，PBG2h 7.9
16、mmol/L，停胰岛素治疗，亚莫利4mg,qd，拜糖平50mg,tid 4天后FBG 5.8mmol/L，PBG2h 7.5mmol/L 体重61kg，无低血糖发生，2周后，FBG 6.0mmol/L，PBG2h 8.1mmol/L，亚莫利2mg,qd，拜糖平50mg,tid 病例2 启示 葡萄糖毒性可以抑制胰岛细胞的功能 胰岛素强化治疗可以有效降低血糖,解除糖毒性,可以部分恢复胰岛细胞的功能 糖苷酶抑制剂可以延缓肠道对葡萄糖的吸收,有效降低餐后血糖,可以与胰岛素联合应用,平稳降糖、减少胰岛素引起的低血糖反应 长效磺脲如亚莫利与糖苷酶抑制剂的作用机制不同可以联合应用，使血糖更好达标，不良反应发生率更低 总结 糖尿病治疗的根本目的是降低心血管并发症 药物治疗是糖尿病治疗策略的无驾马车之一 口服降糖药的选择要注意有效性、安全性、耐受性和经济效益 抗糖尿病的药物治疗要注意个体化 糖尿病的治疗提倡早期联合治疗
