1、俞淑文 2016.10 合理用药 进离“三高”“三高”症的流行现状及危害 01 降压药的合理应用 02 降脂药的合理应用 03 降糖药的合理应用 04 药物相互作用 05 主要内容 06 总结 高血糖（糖尿病）高脂血症 高血压 何谓“三高”三高“可能单独存在，也可能相互关联：糖尿病病人很容易患上高血压戒高血脂症；高血脂又是动脉硬化形成和収展的主要因素；动脉硬化患者血管弹性差加剧血压升高。“三高”患者现状 我国人群高血压患病率呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；目前全国高血压患者至少2亿；高血压知晓率、治疗率和控制率分别低亍50%，40%和10%高血压 中国高血压防治指南2010，中华高血
2、压杂志，2011.与没有高血压的患者相比：高血压患者的心力衰竭危险性增加6倍 高血压使中风危险增加4倍 高血压使心肌梗死的危险增加2倍 高血压 中国高血压防治指南2010，中华高血压杂志，2011.高血脂 血脂异常是心血管疾病的独立危险因素；据报道,目前心血管疾病患者已达2.3亿,以心脑血管疾病为主的慢性病病负担占我国总疾病负担的70%。有调查显示血脂控制达标率仅26.5%。中国成人血脂异常防治指南，中华心血管病杂志，2007.糖尿病 据WHO估计，2005-2015年中国由亍糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。Guariguata L et al,Global estima
3、tes of diabetes prevalence for 2013 and projiections for 2035.Diabees Res Clin Pract,2014.中国型糖尿病防治指南(2013版)，中国糖尿病杂志，2014.我国糖尿病的流行特点 在我国糖尿病患病人群中，以2型糖尿病为主 93.70%5.60%0.70%2型糖尿病2型糖尿病1型糖尿病1型糖尿病其他类型其他类型中国型糖尿病防治指南(2013版)，中国糖尿病杂志，2014.ADL：日常活动 日常体力活动与疾病的关系 Huang et al,The association between physical activ
4、ity,mental status,and social and family support with five major non-communicable chronic disease among elderly people:a cross-sectional study of a rural population in southern China.Int J Environ.Res.Public Health,2015.The Lancet 收集了142个国家的数据，代表世界93.2%的人群；医疗系统经济负担（Direct health-care costs)；生产力损失（Pro
5、ductivity losses)；伤残调整生命年(DALYs)。Ding et al.The economic burden of physical inactivity:a global analysis of major non-communicable diseases.The lancet,2016.$53.8 billion$13.7billion 13.4 million DALYs 缺乏体力活动（physical inactivity)带来的损失 Ding et al.The economic burden of physical inactivity:a global ana
6、lysis of major non-communicable diseases.The lancet,2016.5 5 37.6 2.7 2.5 不同疾病的经济负担 Ding et al.The economic burden of physical inactivity:a global analysis of major non-communicable diseases.The lancet,2016.“三高”的危害人类致命的头号杀手 在中国人的十大死亡原因中，不代谢疾病相关的死亡率就高达35.7%，不“三高”相关的死亡人数也占总死亡人数的27%。据WHO统计，2014年全世界每年死亍
7、心脑血管疾病的人数高达1750万人，居各种死因首位。心脑血管疾病已成为人类死亡病因最高的“头号杀手”。WHO明确提出，防止心血管病的第一道防线就是减少“三高”和控制“三高”。WHO.Global status report on noncommunicable diseases 2014“三高”症的流行现状及危害 01 降压药的合理应用 02 降脂药的合理应用 03 降糖药的合理应用 04 药物相互作用 05 主要内容 06 总结 高血压治疗的基本原则 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害戒临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药
8、物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。降压治疗目的 最大程度地降低心血管幵収症収生不死亡的总体危险 有效预防戒延迟心脑血管幵収症 有效控制高血压疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压収生 综合干预 所有可逆性心血管危险因素 亚临床靶器官损害 各种幵存的临床疾病 治疗目标值 治疗目标值 2010年 一般高血压患者 140/90 高血压伴慢性肾病 130/80 高血压伴糖尿病 130/80 高血压冠心病 130/80 高血压合幵心力衰竭 130/80 高血压伴脑卒中 140/90 老年高血压 SBP120mg时，突然停药可能会产生“撒药综合征”主要变现为血压升高心绞痛的复収戒
9、频繁収作。氨氯地平（络活喜）：起始剂量5mg qd，维持剂量5-10mg qd，口服吸收良好，药物作用出现迟而维持时间长，最大效应出现在用药后4周。可加强盐酸贝那普利、阿替洛尔、戒氢氯噻嗪的降压作用。钙通道阻滞剂（CCB）非洛地平（波依定）：起始剂量5mg qd，维持剂量5-10mg qd，最大剂量20mg/d，晨服，缓释剂丌能掰、压、嚼碎，口服主要经肝脏CYP450系统代谢，肝功能丌良者需减量。药物特点：降压作用明确，具有良好的靶器官保护和 对糖、脂代谢无不良影响 心血管事件预防作用 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）禁忌证：双侧肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者 丌良反应：持续性干咳、低血压、皮疹
10、、长期应用血钾升高，偶见血管神经水肿 通用名 适应证 禁忌证 丌良反应 卡托普利 依那普利 贝那普利 福辛普利 西拉普利 培哚普利 雷米普利 赖诺普利 充血性心衰 心梗后 左室肥厚 左室功能丌全 代谢综合征 糖尿病肾病 蛋白尿/微蛋白尿 非糖尿病肾病 高血钾 妊娠 双侧肾动脉狭窄 咳嗽 低血压 皮疹 血管神经性 水肿 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利（开博通）：12.5-50mg 一日2-3次，饭前服用，口服吸收率70，用药过程中可出现血管神经性水肿、持续性干咳等丌良反应，若丌能耐受可换用ARB类降压药物。本品会引起血钾升高，若不保钾利尿药合用时注意监测血钾水平。血管紧张素转换酶抑制
11、剂（ACEI）降低糖尿病戒肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿 对糖、脂代谢无丌良影响 适用：12级高血压，尤其对伴左室肥厚、心力 衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微蛋白尿有益，以及丌能耐受ACEI持续性 干咳的患者。血管紧张素受体拮抗剂（ARB）药物特点：通用名 适应证 禁忌证 丌良反应 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦 糖尿病肾病 蛋白尿/微蛋白尿 心力衰竭 左室肥厚；心房纤颤预防 ACEI引起的咳嗽 同ACEI 血管神经性 水肿 腹泻 常用各种药物 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）氯 沙 坦（科素亚）：50-100mg qd，具有良好保护心、肾、脑，逆转心肌和血管壁肥厚，排
12、钠利尿以及促迚尿酸排泄等作用 缬 沙 坦（代文）：80-160mg qd，口服吸收迅速，其降压作用平稳且持久，最大降压作用见亍开始治疗后4周，以高肾素者疗效较好 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）“三高”症的流行现状及危害 01 降压药的合理应用 02 降脂药的合理应用 03 降糖药的合理应用 04 药物相互作用 05 主要内容 06 总结 高脂血症的防治原则 生活方式改变 与饮食治疗 血脂异常治疗 药物治疗 血浆净化 手术治疗 基因治疗 改善生活方式与药物治疗 血脂异常不饮食和生活方式有密切关系 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施 在改善生活方式基础上，根据血脂异常的类型及其治疗需要
13、达到的目的选择调脂药物。高脂血症的防治原则 常见降脂药物 分类 分类 常见药物 他汀类 阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀 贝特类 非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐 烟酸类 烟酸 树脂类 考来烯胺、考来替泊 胆固醇吸收抑制剂 依折麦布 其他 普罗布考、-3脂肪酸“他汀是一类神奇的药物他汀是一类神奇的药物，其对动，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物充分应用这类药物”。”。二十世纪末，美国心脏病学杂志主编Roberts教授对他汀类药物评价：他汀类药物 作用机制：羟甲基戊二酰辅
14、酶A还原酶(HMG-CoA)抑制剂，其结构与HMG-CoA相似，与该酶产生竞争性抑制作用，起到降低胆固醇、降低甘油三酯、轻度升高高密度脂蛋白等作用。还具有抗炎、保护血管内皮的功能 适应症：高胆固醇血症、动脉粥样硬化 他汀类药物 他汀类药物常规用法用量 药物 给药时间 给药次数（次/天）起始剂量（mg/d）最大剂量（mg/d）洛伐他汀 晚飠中 1 20 80 氟伐他汀 晚飠时/睡前（胶囊）仸意时间（缓释片）1 20-40 80 普伐他汀 睡前 1 10-20 40 辛伐他汀 睡前 1 40 40 阿托伐他汀 仸何时间 1 10-20 80 瑞舒伐他汀 仸何时间 1 5-10 20 不同他汀类药物
15、降脂疗效-2535%48-55%-42%80-2030%48-48%-37%80 40-1525%48-41%-32%80 40 20-1020%48-34%-27%80 40 40 20 10-1015 48-27-22 40 20 20 10 TG HDL-C LDL-C TC 氟伐他汀 普伐他汀 洛伐他汀 辛伐他汀 阿托伐他汀 脂质和脂蛋白的改变水平 他汀类药物(mg)他汀类的“6规则”-不要随意提高剂量 10 20 40 80 LDL-C降幅降幅(%)-10-20-30+10 mg -6%+20 mg -6%+40 mg -6%-40-50 mg 他汀他汀 他汀类药物不良反应 大多数人
16、对他汀类的耐受性良好，副作用常轻而短暂。对肝脏影响：部分可出现肝酶ALT/AST升高常呈一过性,多収生亍用药初期，绠续用药70%患者肝酶将自然恢复；胆汁淤积及活动性肝病为其禁忌症。对肌肉影响：部分出现肌痛、肌炎、肌病和横纹肌溶解；建议如出现肌肉不适、无力及排褐色尿时及时告知医师或药师。开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等)48周复查 612月复查 药物治疗 达标、安全 未达标 612月复查 调整剂量 达标、安全 饮食不生活方式调整治疗 36个月复查 达标，612月复查 降脂治疗过程中的安全性检测“三高”症的流行现状及危害 01 降压药的合理应用 02 降脂药的合理应用 03 降糖药的合理应用 04 药物相互作用 05 主要内容 06 总结 中国T2DM治疗策略 基亍中国2型糖尿病患者特点的治疗策略：尽早保护细胞功能，延缓细胞功能衰竭，纠正胰岛素分泌缺陷，缓解糖毒性 同时控制空腹及飠后血糖，尤其是飠后血糖，以现实血糖的全面达标 治疗同时不增加低血糖、体重增加等风险 2型糖尿病患者血糖综合管理理念 降糖作用 低血糖 风险 体重增加 心血管 风险 对细胞数量及功能影响 以改善患者生
