1、基层医院救治急性心肌梗死体会【摘要】 目的 总结基层医疗机构救治急性心肌梗死（AMI）34例的体会。方法 回顾性分析我院（二级）近3年来救治34例AMI的临床资料。结果 本组治愈21例，转送上级医院11例，死亡2例。结论 基层医疗机构应该及时、正确地对AMI做出诊断，并能准确识别高危患者，遵循医学指南进行有效处理，才可有效降低死亡率、减少医疗纠纷。【关键词】基层医疗机构 急性心肌梗死 救治急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是冠心病的一种紧急、严重临床事件，它不仅可导致患者发生心律失常、休克、心力衰竭而影响生存质量，严重时引起猝死，危害极大。早期诊断A
2、MI，并进行有效的再灌注心肌治疗，后者包括静脉药物溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）,不仅可以最大限度地保留存活心肌，改善患者心功能并提高生存质量，而且能显著降低患者急性期死亡率1。近三年来，我院作为基层医疗机构救治了34例AMI患者，成功率高，现将救治体会报告如下。 1 病例资料1.1基本资料 急诊入院病例34例，其中男25例， 女9例 。年龄3969岁（平均50.1岁）。发病至就诊时间2.2h36h（平均8.2h）。根据入院体表心电图判断梗死部位：前壁15例、下壁11例、前间壁8例。其中ST段抬高AMI 32例，非
3、ST抬高AMI 2例。按照Killip心功能分级标准入院时：级16例，级15例，级2例，级1例。以上病例均经心电图演变，心肌酶学检测或上级医院冠状动脉造影检查确诊。1.2结果：治愈21例，成功转送上级医院11例，死亡2例。住院时间4h14d（平均8.2d）。2 诊断与治疗2.1诊断2.1.1入院后立即完成18导联心电图、建立液体通道、留取血标本，检测心肌酶谱、血生化等。2.1.2 AMI诊断标准:心电图有两个以上相邻导联ST抬高超过0.1mv或新出现左束支传导阻滞；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶CK-MB升高。上述两项必须符合一项。2.2 治疗2.2.1一般治疗。所有患者入院心电图确诊后给予吸氧、心
4、电监护、制动，低盐低脂饮食。建立静脉通道，胸痛不能忍受者使用盐酸哌替啶镇痛，或血压能耐受者使用硝酸甘油静脉泵入， 6例患者使用。所有患者给予阿司匹林300毫克嚼服，并给予盐酸氯吡格例雷300mg顿服。2.2.2 静脉溶栓：对于发病时间小于6小时，符合上述AMI诊断标准，且年龄小于75岁，无静脉溶栓禁忌症者。告知静脉溶栓风险收益，且签字同意。药物：尿激酶150万单位加入0.9%盐水30分钟静滴。动态监测心电图、心肌酶谱。溶栓成功标准：2小时胸痛明显缓解2小时上抬的ST段下降50%出现再灌注心律失常心肌酶谱中CK-MB峰值提前（14小时内）出现。四项不完全具备者，以符合后三项者为再通标准。2.2.
5、3 其它药物治疗：所有患者溶栓后次日或PCI拔鞘管后给予普通肝素6000-8000U/d或低分子肝素4000U/12h皮下注射,抗血小板继续应用阿司匹林、盐酸氯吡格雷。其它药物受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）根据血压、心功能、心律失常及相关药物禁忌症等使用。所有患者均应用氟伐他汀20-40mg/晚。2.2.4 转院标准：入院后告知急性心肌梗死的再灌注治疗方案。符合静脉溶栓治疗标准且患者和/或家属同意该治疗者，立即采取静脉溶栓治疗。符合以下情况之一：发病时间超过6小时，但估计能在12小时以内到达上级医院导管室并开通梗死相关冠脉发病时间未超过6小时，患者和/或家属要求尽快转上级医院急
6、诊PCI治疗者病情重，梗死范围大达两个及以上心室壁范围，生命体征相对稳定者。详细告知病情及转院途中风险，签署相关意外风险情况告知书。同时通知上级医院相关介入人员患者病情及相关情况，提前做好准备。转院救护车上配备氧气、急救药品、心电血压监护仪、心脏除颤器等设备，本院心血管专科人员护送，同时尽可能由上级医院派车来人在途中“会师”，以节约时间。3 治疗效果3.1溶栓治疗：对于16例ST段抬高心肌梗死采取溶栓治疗，溶栓效果：2小时再通11例（69%）。24小时后再梗1例，失败5例。无脑出血、胃肠道大出血等严重并发症。3.2转上级医院治疗：11例患者成功转入上级医院并急诊完成冠状动脉造影，治疗结果：10
7、例患者成功进行冠脉支架开通梗死相关血管，平均植入支架1.5个。1例患者因弥漫性三支血管病变不宜支架植入，采取单纯球囊成形恢复“罪犯”血管血流后择期完成冠脉搭桥治疗。3.3其它：2例患者非ST段抬高心肌梗死，给予常规抗凝、抗血小板等治疗出院。4例ST段抬高心肌梗死超过静脉溶栓治疗时间且拒绝转院，给予常规治疗，其中1例患者发病12小时因为顽固性心律失常（室速）死亡。1例75岁高龄患者入院时发生急性心源性休克，8小时死于泵衰竭。4 讨论急性心肌梗死为内科常见急危重症，发病率高，病死率高。美国心脏病学学会（ACC）和美国心脏病协会（AHA）在2007年ACS诊疗指南中提出:急性ST段抬高AMI首先选择
8、再灌注治疗，高危非ST段抬高AMI早期选择PCI治疗。再灌注治疗首选急诊PCI，而静脉溶栓由于要求开始时间在发病6小时之内，否则开通率并不理想。即使溶栓成功，再次梗死率亦高。但目前基层医疗机构普遍不能开展急诊PCI手术。而转送能够行PCI手术医院取决于患者发病时间、转院时间等因素，这要求基层医疗机构接诊医务人员在接诊患者时，首先要对患者的情况进行迅速、全面的评估，预料可能出现的风险，并尽快完成病情告知，取得患者和家属的理解和配合，签署各种知情同意书，规避各种风险。在接诊可疑为急性心肌梗死的患者时，应该及时完成18导联心电图，不能常规做12导联，更不能简化为9导联。避免漏诊后壁、右室梗死，对于临床表现高度怀疑而心电图无典型表现的患者，应该严密观察心电图，心肌酶谱变化，必要时按照ACS处理。基层医疗机构应该和当地上级医疗机构的各科室建立良好的有效的联系机制，对于诊断有疑问的患者通过电话、网络等方式，及时取得联系和指导。对于有转诊意图的患者，取得联系后，报告患者的一般情况，各种检查结果，在初步对患者采取处理后直接转送上级医疗机构心导管室，或是采取两个医疗机构救护车中途“会师”方法，以期望赢得宝贵时间，达到更好的治疗效果，这未免不失为我们基层医疗机构可以采取的一种抢救危重心血管疾病的好方法。
