1、围术期瞳孔监测 瞳孔是位于虹膜中央部的圆形缺损，是光线进入眼内的通道1，2。瞳孔缘的虹膜基质内有受动眼神经的副交感神经支配的瞳孔括约肌，当副交感神经兴奋时瞳孔括约肌收缩，瞳孔即缩小。此外，在虹膜内还有从虹膜根部延伸到瞳孔缘的放射状肌肉，即瞳孔扩大肌，它受交感神经支配，当交感神经兴奋时瞳孔即扩大。任何能影响交感与副交感神经兴奋性的物质，都会对瞳孔状态有所影响，使其扩大或缩小。此外，支配瞳孔的交感和副交感神经从中枢到末端的任何部位出现病变后，都会使瞳孔异常3。眼疾病本身也会影响虹膜，使瞳孔大小、形状及光反射改变，因此瞳孔是了解麻醉用药、中枢衰竭状态、眼疾病以及其他各种能引起瞳孔改变的病生理变化的窗
2、口。围术期监测瞳孔变化是用以诊断疾病、判断病情、指导抢救、观察疗效及疾病转归的依据。现将与此有关问题综述如下。1瞳孔的生理1.1正常瞳孔瞳孔的大小无时不在变化，很难记录瞳孔的真实大小。一般来说，正常瞳孔直径为2.54.0mm，5mm称瞳孔扩大。两侧瞳孔大小相差应在0.2mm以内，如0.5mm为瞳孔不等。二眼侧视时，外展眼的瞳孔较内收眼的为大。1.2影响瞳孔大小的生理与物理因素1.2.1年龄不满5个月的婴儿，因为瞳孔开大肌未发育完全，瞳孔很小，1岁以上儿童瞳孔慢慢变大，少年时期瞳孔最大，青年瞳孔也很大，老年人的瞳孔较小是因为虹膜血管硬化使血管变直、变长、弹性减低的缘故。1.2.2光线强光时瞳孔缩
3、小，光线弱时瞳孔散大。1.2.3注视的目标注视远处目标时瞳孔较大，注视近处目标时瞳孔较小。1.2.4虹膜的色素含量虹膜色淡者的瞳孔较虹膜色深者为大。1.2.5精神状态惊恐、焦虑、强烈的感情冲动以及疼痛刺激都会使瞳孔扩大。此乃瞳孔括约肌抑制的结果。1.2.6屈光近视眼瞳孔较大，远视眼瞳孔偏小。1.2.7性别一般来说，女性的瞳孔较男性大。1.2.8睡眠闭眼熟睡时瞳孔均较小，因此，根据瞳孔的大小，可鉴别真睡还是假睡。1.2.9呼吸深吸气时瞳孔扩大，深呼气时瞳孔缩小。2瞳孔的病理2.1昏迷患者的瞳孔改变瞳孔正常或缩小的患者预后较好；双侧瞳孔扩大且无对光反应者为危象。但癫大发作或阿托品中毒者，虽有昏迷和
4、瞳孔扩大，仍有恢复希望。2.2麻醉时的瞳孔2.2.1全身麻醉时的瞳孔在实施全身麻醉时，观察瞳孔变化有助于判断麻醉的深浅和规范用药剂量。麻醉初期期由于大脑皮层兴奋，瞳孔中度扩大。第期，瞳孔缩小略小于正常人。到第期时，瞳孔逐渐扩大，如变为极大，是中枢严重抑制的结果。现代麻醉方法由于复合用药，各种药物对瞳孔的影响各异，但当达到深麻醉期时瞳孔均散大。2.2.2局部麻醉时的瞳孔球后神经阻滞麻醉成功的体征之一为瞳孔扩大4。2.3各种麻醉药及辅助药对瞳孔的影响乙醚：瞳孔先缩小，后随麻醉加深则瞳孔迅速散大。吗啡：瞳孔缩小如针尖。硫喷妥钠：瞳孔先正常，后逐渐缩小，当明显深麻醉则瞳孔散大。哌替啶：瞳孔缩小，过量可
5、致瞳孔散大。氯丙嗪、新斯的明、依色林、毛果芸香碱：可使瞳孔缩小。阿托品、东莨菪碱、肾上腺素可使瞳孔散大。地西泮一般用量对瞳孔无影响，大剂量时瞳孔散大4,5。2.4各种疾病情况下的瞳孔变化2.4.1瞳孔扩大瞳孔直径5mm称瞳孔扩大。2.4.1.1一侧瞳孔扩大 麻痹性瞳孔扩大：为动眼神经麻痹所致，如：血管性，有动脉瘤、脑卒中、海绵窦血栓形成或动静脉瘘、眼肌麻痹性偏头痛；代谢性，有糖尿病等；感染性，有多发性神经炎、脑膜炎、脑干炎等；外伤性，有眼及脑部各种外伤。 痉挛性瞳孔扩大：为交感神经受刺激所致，如颈部病变，有出血、颈段脊髓病变，如空洞症、肿瘤、外伤等；胸部病变，有胸部动脉瘤、纵隔肿瘤等6；其他，
6、有眼部疾患、脑干损伤等。2.4.1.2双侧性瞳孔扩大包括：生理性。阴暗处、过度思虑、紧张、全身麻醉苏醒时。眼病。近视、青光眼。神经性疾病。中脑病变、脑外伤、四叠体区病变、癫发作时等。药物性：如阿托品、东莨菪碱、可卡因等。精神性。忧郁、暴躁、剧痛等。2.4.2瞳孔缩小瞳孔直径0.2mm，见于：神经系统疾病。脑血管病、偏头痛发作期、脑外伤、多发性硬化症等。眼科疾病。角膜炎、虹膜炎等。2.4.4两侧瞳孔不等圆正常人眼的瞳孔无论是一侧还是两侧，其自身圆周应呈正圆形，周边整齐，约有80%左右的正常人瞳孔微有变形。在许多疾病中，一侧或双侧瞳孔的竖径小于横径，先发生于病侧瞳孔，后波及到另侧瞳孔，随着病情的加
7、重或减轻，瞳孔不等圆的改变也随着而改变。如病情好转，瞳孔不等圆变化波动情况亦渐恢复。两侧瞳孔不等圆可见于以下情况：神经系统疾病。脑血管病、下丘脑综合征、脑外伤等。 眼病。眼外伤、青光眼等。2.4.5瞳孔固定不变症常见于以下情况：神经系统疾病。枕骨大孔疝、重度脑干损伤。化学中毒性疾病。磷化锌中毒、急性阿托品中毒。2.4.6双侧瞳孔多变症本症包括：严重脑外伤。疾病危重恶化期。濒死期。2.5其他瞳孔形状异常2.5.1梨形瞳孔-虹膜缺损由胚裂闭合不全引起。虹膜缺损多在下方，使瞳孔呈梨形。这常见于全身发育异常，智力低下。2.5.2方形瞳孔瞳孔较大且呈正方形，虹膜仅存残根。为先天性无虹膜的一种。2.5.3
8、裂隙状瞳孔形如猫眼，可视为返祖现象。2.5.4肾形瞳孔或梅花样瞳孔多见于陈旧性虹膜睫状体炎患者。还见于梅毒性虹膜炎。2.5.5先天性多瞳孔分为真性和假性。假性多瞳孔系虹膜高度萎缩，形成许多孔洞所致。因其洞周并无缩瞳肌，故无对光反射。测试对光反射，即可鉴别真假。2.5.6先天性瞳孔异位瞳孔移位到外上方，常伴有晶体异位、先天性青光眼和小角膜。多发生在近视眼中，是一种遗传病。2.6瞳孔光反射异常这常见于以下情况。2.6.1眼部疾病虹膜病变：包括瞳孔括约肌玻璃样变性、原发性虹膜萎缩等常伴光反应减退或消失。睫状神经节炎对光反应和调节反应消失。副交感神经麻痹对光反应和调节反应消失。黑朦性瞳孔反应。临床见于
9、单眼视神经或视网膜遭受严重破坏，使之失去光感或对光刺激反应不正常，表现为患侧瞳孔的直接对光反应消失，间接对光反应存在，健眼的直接对光反应存在，间接对光反应消失。在双眼横断性球后视神经炎时，双眼的直接和间接对光反射均可消失。但在病程早期，可有光觉消失而瞳孔对光反应依然存在。半盲性瞳孔反应。病变在视束，临床发现，除视野有双眼同侧半盲外，瞳孔反应也有类似表现。用裂隙灯检查更能得出精确结果。Traguair在头部外伤累及视交叉的病例中查出双颞侧偏盲伴偏盲性瞳孔反应。眼眶手术时，尤其是采取颞侧入路时，容易引起睫状神经节损伤和继发性强直性瞳孔。2.6.2全身疾病脑血管意外可有暂时性对光反应迟钝。糖尿病患者
10、常有对光反应消失而调节反射存在。巨细胞动脉炎可引起强直性瞳孔。2.7有关瞳孔的综合征2.7.1Argyll Robertson瞳孔和Argyll Robertson综合征Argyll Robertson在1869年首先描述瞳孔缩小、对光刺激无反应、视觉功能正常的眼在近距离视物时仍有瞳孔收缩的病例7。此后，将Argyll Robertson瞳孔作为中枢神经系统梅毒的特征。2.7.2Parinaud综合征为中脑头端的顶盖前核损伤引起的视网膜-顶盖纤维中断，而仍能保留核上性调节反射功能的神经通路，产生瞳孔中等扩大的有关光-近反应分离现象，这种中脑性瞳孔见于导水管周围病变，即Parinaud综合征，临
11、床表现包括核上性向上凝视麻痹、眼睑回缩，试图向上凝视时会出现眼球震颤。2.7.3强直性瞳孔综合征有以下4种。强直性瞳孔即Adie综合征8，9。是单独眼内肌麻痹的常见原因，一般受累瞳孔较大，而在暗处较小（正常瞳孔在暗处能够明显扩大），受累瞳孔的收缩和扩大功能均有障碍。强直性瞳孔对光刺激几乎无反应，裂隙灯下可见不规则的自发性低幅运动。Holmes-Adie综合征。强直性瞳孔往往无其他临床体征和症状，也无神经系统和全身性疾病，但当有腱反射减退时，称Holmes-Adie综合征，见于脊髓后柱萎缩病例。Riley-Day综合征。典型的Riley-Day综合征即家族性自主神经功能失调综合征或遗传性感觉神经
12、根神经病型。 Fisher综合征。见于急性眼肌麻痹型多发性神经炎。2.7.4交感神经麻痹综合征交感神经麻痹通常由肿瘤、外伤或血管性疾病引起，可见于以下情况：Horner综合征。当颈交感神经麻痹后临床表现出瞳孔缩小、部分上眼睑下垂、眼结膜和面部血管扩张、面红。儿童出现Horner综合征可作为重要的眼部症状，包括神经母细胞瘤、转移性肿瘤、白血病、淋巴瘤或动脉瘤等严重病变。Wallenberg综合征。即小脑后下动脉综合征，见于延髓外侧梗塞后、胸部肿瘤、海绵窦损伤。Pancoast综合征。常由支气管肺癌引起，眼交感麻痹可以是首发症状，上肢或肩部疼痛也是典型表现。常见于乳房肿瘤、淋巴瘤、肉瘤或其他肿瘤的
13、转移。Raeder综合征。一侧三叉神经分布区的颅、面部疼痛。3瞳孔的检测方法 检查瞳孔的大小，最简单的方法可采用透明的直尺直接测量，但最简单的方法是使用Haab瞳孔尺10。这是一种眼科专用尺，在尺上刻有大小不等的圆，检查时以尺上的圆与被检查的瞳孔大小相比较，即可测出被检瞳孔的大小。近年来北京协和医院设计了一种眼科多用尺，尺上也有测量瞳孔的Haab瞳孔尺，使用较为方便。更精确的测量，可使用专用的Weekes角膜尺测量瞳孔大小。有人发明了瞳孔孔径动态变化测量分析装置，据说此装置通过对瞳孔变化的监测可以判断麻醉深浅。 检查瞳孔的光反射，可用手或其他物品遮盖被检眼，以观察瞳孔的光反射；但最好使用小型钢
14、笔电筒，这种电筒使用方便，便于携带。当然，也可以使用普通电灯、检眼镜或手持裂隙灯等。4围术期瞳孔监测4.1监测项目4.1.1瞳孔大小许多局部和全身情况都能使瞳孔大小发生变化，麻醉期间观察瞳孔大小对评估麻醉深浅有指导意义。一般来讲，浅麻醉瞳孔缩小，随着麻醉加深瞳孔扩大。单纯氯胺酮麻醉瞳孔大小无改变。脑缺氧使瞳孔扩大。4.1.2双眼瞳孔大小均匀程度有时眼局部用药可造成双眼瞳孔大小不等；有些大脑疾病也可造成双眼瞳孔大小不等。在麻醉期间如突然发现双眼瞳孔大小不等，应考虑发生脑神经系统病变。一般全身麻醉对瞳孔大小的影响为双眼一致，而不是双眼瞳孔大小不等。4.1.3瞳孔对光反射可分为直接和间接对光反射。当一只眼被光照射时，该侧瞳孔立即表现向心性收缩（直接光反射），同时对侧瞳孔也同样随之收缩（间接光反射）。光反射
