1、危重病人营养支持危重病人营养支持 中国人民解放军急救医学中心中国人民解放军急救医学中心 第二军医大学附属长征医院急救科第二军医大学附属长征医院急救科 严鸣严鸣 一一、有关危重病营养的新进展有关危重病营养的新进展 应激状态下能量供给应激状态下能量供给 适当减少供能适当减少供能，增加能源物质的输入可带来增加能源物质的输入可带来不同程度副反应不同程度副反应（如肝功损害如肝功损害、高血糖等高血糖等），应充分利用机体自身的脂肪能源应充分利用机体自身的脂肪能源 注意营养物质全面补充注意营养物质全面补充，主动补充维生素主动补充维生素、微量元素微量元素、谷氨酰胺等谷氨酰胺等 生长因子的应用生长因子的应用 各种
2、生长因子在营养支持治疗中日趋各种生长因子在营养支持治疗中日趋增多增多，尤其危重病人的营养支持治疗尤其危重病人的营养支持治疗 提倡肠内营养提倡肠内营养 关于肠外营养关于肠外营养 输入途径：周围及中心静脉输入途径：周围及中心静脉 PN致肝功异常原因有多种：致肝功异常原因有多种：营养物质缺乏营养物质缺乏、摄入过量摄入过量、存在感染存在感染、细菌移位和胆酸的肝肠循环中断等细菌移位和胆酸的肝肠循环中断等 二、营养支持治疗中的监测二、营养支持治疗中的监测 对治疗效果的监测对治疗效果的监测 体重体重 三头肌皮肤折褶厚度三头肌皮肤折褶厚度 上臂中点肌肉周径上臂中点肌肉周径 总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数 肌肝肌
3、肝/身高指数身高指数 氮平衡氮平衡 蛋白质测定等蛋白质测定等 对并发症的监测对并发症的监测 体温体温 要注意要注意TPNTPN支持病人的体温支持病人的体温，以便及时以便及时了解感染并发症了解感染并发症 2424小时出入量小时出入量 了解体液的平衡情况了解体液的平衡情况，尤其是每日记尤其是每日记录尿量及胃肠液的丢失录尿量及胃肠液的丢失 每日液体的输入情况每日液体的输入情况 一般要求是每日液量在一般要求是每日液量在2424小时内均匀输小时内均匀输入入，在用输液泵控制时在用输液泵控制时，比较容易做到比较容易做到，短时间内大量进入营养液会造成血液的短时间内大量进入营养液会造成血液的高糖高渗状态高糖高渗
4、状态 微生物培养微生物培养 配制液体的空气净化台及周围空气采样配制液体的空气净化台及周围空气采样作细菌、霉菌培养，要求每月作细菌、霉菌培养，要求每月1 1次次 导管入口处皮肤创口的棉拭子细菌、霉导管入口处皮肤创口的棉拭子细菌、霉菌培养，每周菌培养，每周2 2次次 当有发热当有发热，怀疑与怀疑与TPNTPN有关时有关时，应应立即取营养瓶残液立即取营养瓶残液、病人血液送细病人血液送细菌菌、霉菌培养霉菌培养 必要时作厌氧菌培养必要时作厌氧菌培养 胆囊胆囊B B超超 要求每周要求每周1 1次，必要时每周次，必要时每周2 2次次 主要探测胆囊容积、胆汁稠度、胆主要探测胆囊容积、胆汁稠度、胆泥等，结合有关
5、生化检查评定肝胆泥等，结合有关生化检查评定肝胆系统损害及淤胆情况系统损害及淤胆情况 血气分析血气分析 了解酸碱紊乱情况了解酸碱紊乱情况一般情况下每一般情况下每周周2 2次次 有明显异常时则应作严密监测有明显异常时则应作严密监测 血液常规血液常规 包括红细胞计数包括红细胞计数、血小板计数血小板计数、白白细胞计数加分类等细胞计数加分类等，每周每周l l一一2 2次次 有感染情况时有感染情况时，急查白细胞急查白细胞 血糖血糖、尿糖尿糖 一般情况下一般情况下，血糖每周血糖每周2 23 3次次，尿糖尿糖每日每日2 2次次 当病人处于不稳定状态或有应激等当病人处于不稳定状态或有应激等情况时情况时，应增加血
6、糖及尿糖的测定应增加血糖及尿糖的测定次数次数 血清渗透压血清渗透压 正常值：正常值：(儿童儿童)2.0)2.0285mmol285mmolL L (成人成人)285)285295mmol295mmolL L 当怀疑有高渗情况时应作测定当怀疑有高渗情况时应作测定 血清电解质血清电解质 包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷 通常情况下，每周测定通常情况下，每周测定2 2次次 电解质有明显紊乱时，则应勤测，电解质有明显紊乱时，则应勤测，必要时每日必要时每日2 2次次 血清微量元素及维生素血清微量元素及维生素 不一定列为常规监测，只是在怀疑不一定列为常规监测，只是在怀疑有缺乏症
7、时作测定有缺乏症时作测定 肝功能测肝功能测定定 包括总胆红素、直接胆红素、包括总胆红素、直接胆红素、GPTGPT、GOTGOT、AKPAKP等项等项 要求每周要求每周l l一一2 2次次 血脂测定血脂测定 主要包括总胆固醇、主要包括总胆固醇、甘油三酯、低甘油三酯、低密度脂蛋白密度脂蛋白-胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白-胆固醇等胆固醇等 可每周或每可每周或每2 2周测周测1 1次次 其他其他 血清氨基酸分析血清氨基酸分析 必需脂肪酸必需脂肪酸 血氨血氨 尿电解质等尿电解质等 三、全肠外营养支持三、全肠外营养支持 肠外营养的适应症肠外营养的适应症 凡是营养不良或有营养不良可能，并且凡是营
8、养不良或有营养不良可能，并且无胃肠道功能的患者都是肠外营养的适无胃肠道功能的患者都是肠外营养的适应症应症 临床上常见的肠外营养指征有：临床上常见的肠外营养指征有：术后至少有术后至少有4-5天不能经鼻胃管进食的患者天不能经鼻胃管进食的患者 短肠综合症短肠综合症 消化道瘘消化道瘘 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 急性胰腺炎急性胰腺炎 多发性内脏损伤多发性内脏损伤 败血症败血症 大面积烧伤大面积烧伤 炎性肠道疾病炎性肠道疾病 肠外营养成份与制剂：肠外营养成份与制剂：氮的来源：氮的来源：肠外营养中最佳氮源是肠外营养中最佳氮源是L-氨基酸溶液氨基酸溶液 人体蛋白质有人体蛋白质有20种不同的氨基酸组成种不同的氨
9、基酸组成 12种由人体合成种由人体合成，为人体非必需氨基酸为人体非必需氨基酸 8种为人体必需氨基酸种为人体必需氨基酸，必需由外界提供必需由外界提供 氨基酸溶液中应含氨基酸溶液中应含8种必需氨基酸种必需氨基酸40%氨基酸溶液中应含氨基酸溶液中应含8种必需氨基酸种必需氨基酸40%肝功能衰竭者组氨酸不能有效的合成肝功能衰竭者组氨酸不能有效的合成 肝功能衰竭者，酪氨酸和半月肝功能衰竭者，酪氨酸和半月光氨酸光氨酸合成减少合成减少 原则上肠外营养中提供氨基酸的多少应原则上肠外营养中提供氨基酸的多少应根据患者的需要而定根据患者的需要而定 通常：通常：男：每天男：每天12-16克的氮提供克的氮提供 女：每天女
10、：每天 8-12克的氮提供克的氮提供 碳水化合物碳水化合物 肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖 葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一能量来源，但现已证明有许多的缺点：能量来源，但现已证明有许多的缺点：高血糖高血糖 肝脏的脂肪浸润肝脏的脂肪浸润 产生大量的产生大量的C02 消耗大量的消耗大量的02 尤其是败血症患者尤其是败血症患者 必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏 通常提供通常提供200-250克的葡萄糖，产生克的葡萄糖，产生1000KEAL 脂肪乳剂脂肪乳剂 目前临床上有多种的脂肪乳剂目前临床上有多种的脂肪乳剂 如：力能、力保脂
11、宁等如：力能、力保脂宁等 在肠外营养中提供脂肪和糖双重非在肠外营养中提供脂肪和糖双重非蛋白能量具有多个优点：蛋白能量具有多个优点：脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高 脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，具有更佳单一能量系统代谢更为有效，具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡上消耗的能的省氮效应，为达到氮平衡上消耗的能量相对较少量相对较少 能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖，能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖，渗透压增高，肝脏的脂肪浸润等并发症渗透压增高，肝脏的脂肪浸润等并发症 另外另外CO2产生减少，减轻组织负荷
12、产生减少，减轻组织负荷 水、钠潴留显著减少水、钠潴留显著减少 防止必需脂肪酸的缺乏防止必需脂肪酸的缺乏 维生素维生素 是维持正常组织功能所必需的物质，它是维持正常组织功能所必需的物质，它在肠外营养中常常被忽视在肠外营养中常常被忽视 其对物质物质的代谢调节却有极其重要其对物质物质的代谢调节却有极其重要的作用的作用 制剂有水乐维他（制剂有水乐维他（SopuvitN）、维他）、维他利匹特（利匹特（VitalipidN）微量元素微量元素 微量元素占人体总重量的微量元素占人体总重量的0.01%尽管含量十分少，但对代谢十分重要尽管含量十分少，但对代谢十分重要 有关有关Fe Zn Cr Mn Se Mo的缺
13、乏症已的缺乏症已有报道，故这八种微量元素，已被认为有报道，故这八种微量元素，已被认为是每天必须营养成分是每天必须营养成分 四、全营养混合液的配制四、全营养混合液的配制 全营养混合液的优点：全营养混合液的优点：简化了肠外营养步骤简化了肠外营养步骤，减少输注减少输注管道管道，减轻监护工作量减轻监护工作量 应用应用3 3升输液袋升输液袋，输液时无需空输液时无需空气进入容器中气进入容器中，减少了营养液污减少了营养液污染染，避免气栓的发生避免气栓的发生 各种营养物质同时均匀地输入体各种营养物质同时均匀地输入体内，其体内利用更好内，其体内利用更好 各种营养物质混合后相互稀释，浓各种营养物质混合后相互稀释，
14、浓度降低，减少了与高浓度葡萄糖输度降低，减少了与高浓度葡萄糖输注相关的并发症注相关的并发症 胰岛素用量减少，避免了脂肪乳剂胰岛素用量减少，避免了脂肪乳剂输注过速引起的不良反应，增加了输注过速引起的不良反应，增加了经外周静脉行肠外营养治疗的机会经外周静脉行肠外营养治疗的机会 TNATNA液的配制方法：液的配制方法：配制应按下列程序：配制应按下列程序：将电解质将电解质、微量元素微量元素、胰岛素加入葡胰岛素加入葡萄糖或氨基酸液中萄糖或氨基酸液中 磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中 脂溶性维生素和水溶性维生素加入脂肪脂溶性维生素和水溶性维生素加入脂肪乳剂中乳剂中 将含有添加剂的氨基酸
15、、葡萄糖与脂肪将含有添加剂的氨基酸、葡萄糖与脂肪乳剂分别经乳剂分别经TNATNA容器容器(3(3升输液袋升输液袋)的三个的三个输入口先注入葡萄糖和氨基酸液，最后输入口先注入葡萄糖和氨基酸液，最后混入脂肪乳剂混入脂肪乳剂 配制应不间断地一次完成，并不断加以配制应不间断地一次完成，并不断加以摇动使混合均匀摇动使混合均匀 TNATNA液的配制标准一般为：液的配制标准一般为：氨基酸氨基酸、葡萄糖葡萄糖、脂肪乳剂的容量比脂肪乳剂的容量比为为2 21 11 1 或或 2 21 10 0.5 5 总容量大于总容量大于1 1.5 5升升 混合液中葡萄糖的最终浓度为混合液中葡萄糖的最终浓度为10102020 经
16、中心静脉肠外营养常用配方：经中心静脉肠外营养常用配方：1.基本配方基本配方:满足成人满足成人(70公斤公斤)生理需要生理需要 液体量液体量 总热卡总热卡 非蛋白热非蛋白热 氮氮(g)糖糖(g)脂肪脂肪(g)(ml)(Kcal)卡卡(Kcal)20%Intralipid 500 1000 1000 100 7%vamin 1000 250 9.4 25%Glucose 1000 1000 1000 250 SoluVitN 1瓶瓶 Vitalipid 1支支 Addamel N 1支支 1支支 合计合计 2500 2500 2500 9.4 250 100 2.配方配方A:适合一般分解代谢的患者适合一般分解代谢的患者,如如:胃肠道术胃肠道术后、放疗和化疗患者，创伤及烧伤患者。后、放疗和化疗患者，创伤及烧伤患者。液体量液体量 总热卡总热卡 非蛋白热非蛋白热 氮氮(g)糖糖(g)脂肪脂肪(g)(ml)(Kcal)卡卡(Kcal)20%Intralipid 500 1000 1000 100 8.5%Novamin 1000 350 13.5 25%Glucose 1000 1000 1000
