海损事故责任限制申请书 【】 ：申请人：（写明名称、国籍、地址等）法定代表人：本申请人所属（写明船籍、船名），于年月日时分在（写明港口或海域名称及其经纬度）发生海损事故，给（写明受损害方的国籍、名称）造成重大经济损申请人：（写明名称、国籍、地址等） 法定代表人： 本申请人所属（写明船籍、船名），于年月日时分在（写明港口或海域名称及其经纬度）发生海损事故，给（写明受损害方的国籍、名称）造成重大经济损失。根据（援引海商法有关规定，国际惯例或司法解释）的规定，特提出限制赔偿责任的申请如下： （写明请求限制责任的债权种类、金额和责任限制总额等）。 此致 中华人民共和国海事法院 附件：（写明享有责任限制权的证明材料的名称、件数）申请人：年月日（公章） 第1页 共1页
