1、农药生产许可证申请书(适用于首次申请、扩大农药生产范围、改变或新增生产地址)企业名称: (公章) 联 系 人: 联系电话: 申请日期: 年 月 日一、企业基本情况企业名称(公章)住 所生产地址邮政编码传 真电子邮箱成立时间统一社会信用代码固定资产(万元)注册资金(万元)法定代表人(负责人)电话联 系 人固定电话手机电子邮箱申请生产范围法定代表人(负责人)签名二、申请农药生产范围生产地址1:生产范围分类具体内容原药(母药)品种制剂剂型制剂剂型(仅限非化学农药)生产地址2:生产范围分类具体内容原药(母药)品种制剂剂型制剂剂型(仅限非化学农药)注:一个申请者有2个以上生产地址的,应当增加相应的表格,
2、明确每个生产地址的生产范围。三、提交材料清单材料名称是否提交(在相应栏目中打“”)备注1. 企业营业执照复印件(加盖公章)2. 申请资料真实性、合法性声明3. 法定代表人(负责人)身份证明及基本情况4. 主要管理人员、技术人员、检验人员名单、简介及资质证件复印件,以及从事农药生产相关人员基本情况5. 生产厂址所在区域的说明6. 生产布局平面图7. 土地使用权证或租赁证明8. 所申请生产农药原药(母药)或制剂剂型的生产装置工艺流程图、生产装置平面布置图、生产工艺流程图和工艺说明,以及相对应的主要厂房、设备、设施和保障正常运转的辅助设施等名称、数量、照片9. 所申请生产农药原药(母药)或制剂剂型对应产品的质量标准及主要检验仪器设备清单10. 产品质量保证体系文件和管理制度11. 按照产品质量保证体系文件和管理制度要求,所申请农药的三批次试生产运行原始记录12. 农药生产许可证明文件复印件13. 申请材料电子文档14. 其他注:(1)同时申请2个以上农药生产范围的,应当按照农药生产范围,将第8、9、11、12项材料,单独装订成册。(2)第10项材料可以用目录加完整的电子版方式提交。 4