1、 医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请单位： （章） 法定代表人 ： 朱海燕 （章）（主要负责人） 董梅登记号 PDY40367937092111D3001（医疗机构代码）申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称： 山东省宁阳县英才学校卫生所开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）PDY40367937092111D3001所有制形式 （1）国营 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制（7）股份合作制 （ 5 ）隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、
2、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ 9 ）主管单位名称： 宁阳县英才学校服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会境外人员 （2 ）医疗机构地址 宁阳县建设路602号电 话（ 5622403传 真（ ）邮政编码271400法定代表人姓名 朱海燕 性别男女主要负责人姓名 董梅 性别男女出生年月1973年 10 月 专业 数学出生年月 1975年6 月 专业 护理 职务 校长 职称 高级 职务 职称 护师最高学历 本科 最高学历 大专占地 1887 平方米面积 建筑1887 平方米面积建筑面积中40方米业务用房面积资金总计 0
3、.7万元固定资金 0.5万元流动资金 0.2万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 牙科诊椅数备注 人 员 情 况（一）职工总数：其中卫生技术人员数： 2其他技术人员数：行政后勤人员数：中医 主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师医生西医医生 主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师 1中药主任中药师副主任中药师主管中药师 中药剂师中药剂士人员西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师 西药剂师西药剂士检验 主任检验师副主任检验师主管检验师 检验师 检验士 人员 护理 主任护师副主任护师主管护师 护师 护士 护理员 人员 1放射技 主任技师副主任技师主管
4、技师 技师 技士术人员口腔技 主任技师副主任技师主管技师 技师 技士术人员其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究 研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学 教授 副教授 讲师 助教人员附表14-5 仪 器 设 备 情 况 名 称 数量 名 称 数量(1)伽玛刀(12)腹腔镜(手术用)(2)核磁共振成像仪(MRI)(13)碎石机 大(3)全身CT(14)彩色多普勒成像仪 型(4)头部CT(15)自动生化分析仪(10万元以上) 仪(5)钴一60治疗机(16)血液透析机 器(6)加速器(17)环氧乙烷消毒设备 设(
5、7)500mA X光机（18）PET 备(8)800mA X光机（19）X刀(9)100mA以上X光机（20）超高速CT(UFCT)(10)r一照相机（21）眼科准分子激光治疗仪(11)体外循环机 普 通 设 备身高体重计血压计听诊器体温表压舌板紫外线消毒灯高压灭菌锅灯光视力表身高坐高计诊疗床带盖方盘叩诊锤 1 2 2 8 10 2 1 1 1 1 2 1贮槽器械缸放大镜胸围尺急救箱污物筒诊桌方盘诊凳药品柜 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表14-6 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际
6、开放总床日数30出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（）家庭病床（张）出诊人次国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它收入来源(万元)经常性拨款专款门诊收药品费检查费手术费挂号费诊疗费其 他入分类(万元)住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其 他人员开支药 品购 置设 备购 置消耗品购置维修大型仪器折旧其他支出基本工资奖金补贴离退休人员经费(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应用口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计口病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食管理 口科
7、研项目管理口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他附表14-7 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文件、证件1.医疗机构校验申请书 （ ）2.医疗机构执业许可证副本 （ ）3.医疗机构评审合格证明 （ ）4.财务审计报告（验证证明） （ ）医疗机构申请校验意见法定代理人 年 月 日上级主管部门签署意见 年 月 日审查（调查核实）人员意见 签字： 年 月 日附表14-8 校 验 结 论 登 记 事 项年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划）： 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日暂缓原因：1. 不符合医疗机构基本标准2. 评审不合格3. 未参加评审4. 为内部
8、职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5. 发布非法医疗广告6. 使用未经核准的名称7. 限期改正期间8. 违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法 其他条款校验机关 （章）经办人 （签名）主管领导意见：签字： 年 月 日局长核批：签字： 年 月 日备注：附表14-9 医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字： 日期：受理人签字： 日期：登记文件证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构校验公告刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日备注附件2各科室卫生技术人员名录所在科室姓名职称职务执业证书编号注册地点执业范围董梅护师200837158079宁阳英才学校卫生所护理王宝红医师200737110370921197410010081宁阳英才学校卫生所全科医疗
