医院感染患病率个案调查表 一、 一般情况：科室： 床号： 住院号 姓名 性别：男 女 年龄 诊断：1、 2、 3、 二、 医院感染情况：医院感染 存在 不存在医院感染诊断：病原体1、 1、 、 、 2、 2、 、 、 3、 3、 、 、 三、 医院感染危险因素（选择项）泌尿道插管 是（泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是、否） 否动静脉插管 是（动静脉插管日期在血液感染日期之前是、否） 否使用呼吸机 是（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前是、否） 否气管切开 是（气管切开日期在肺部感染日期之前是、否） 否血液透析： 是 否 免疫抑制剂： 是 否化学药物治疗： 是 否 手术： 未手术四、 抗菌药物使用情况（选择项）抗菌药物使用： 是 否目的：治疗用药（ ）预防用药（ ）治疗+预防（ ）联用：一联 二联 三联 四联及以上治疗用药已送细菌培养：是 否围手术期使用抗菌药物：是 否围手术期用时抗菌药物：是 否抗菌药物名称 当日使用总剂量 给药途径1、23调查者 调查日期 年 月 日
