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医院感染患病率个案调查表.doc

医院感染患病率个案调查表 一、 一般情况:科室: 床号: 住院号 姓名 性别:男 女 年龄 诊断:1、 2、 3、 二、 医院感染情况:医院感染 存在 不存在医院感染诊断:病原体1、 1、 、 、 2、 2、 、 、 3、 3、 、 、 三、 医院感染危险因素(选择项)泌尿道插管 是(泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是、否) 否动静脉插管 是(动静脉插管日期在血液感染日期之前是、否) 否使用呼吸机 是(使用呼吸机日期在肺部感染日期之前是、否) 否气管切开 是(气管切开日期在肺部感染日期之前是、否) 否血液透析: 是 否 免疫抑制剂: 是 否化学药物治疗: 是 否 手术: 未手术四、 抗菌药物使用情况(选择项)抗菌药物使用: 是 否目的:治疗用药( )预防用药( )治疗+预防( )联用:一联 二联 三联 四联及以上治疗用药已送细菌培养:是 否围手术期使用抗菌药物:是 否围手术期用时抗菌药物:是 否抗菌药物名称 当日使用总剂量 给药途径1、23调查者 调查日期 年 月 日

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