1、目 录一、 医院感染相关法律法规汇总二、医院感染管理办法三、医院感染管理制度四、医院感染管理委员会工作制度五、科室医院感染管理小组工作制度六、医院感染七、医院感染暴发八、医院消毒隔离九、环境及消毒灭菌监测十、手卫生管理十一、多重耐药菌医院感染预防控制十二、医务人员职业暴露及防护制度十三、标准预防十四、医院感染分级防护职责十五、医疗废物管理制度十六、医院环境保洁制度十七、传染病报告管理十八、部分SOP十九、相关流程一、重要医院感染相关法律法规汇总：具体内容见医院感染管理指南 1、中华人民共和国传染病防治法 （2004年12月1日起施行） 2、医院感染管理办法 （2006年9月1日起施行） 3、医
2、院感染监测规范 （2009年12月1日起施行） 4、医院消毒供应中心 第1部分:管理规范 医院消毒供应中心 第2部分:清洗消毒及灭菌技术操作规范 医院消毒供应中心 第3部分:清洗消毒及灭菌效果监测标准医院隔离技术规范 （以上四项规范于2009年12月1日起施行）医疗机构消毒技术规范 医院空气净化管理规范 （以上两项规范于2012年8月1日起施行） 5、抗菌药物临床应用管理办法 （2012年8月1日起施行） 6、医务人员手卫生规范 （2009年12月1日起施行）7、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(2004年6月1日起施行)8、外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）导管相关血流感染
3、预防与控制技术指南（试行）导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）（以上三项规范于2010年11月29日印发通知） 9、多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） （2011年1月17日印发通知）10、医疗废物管理条例 （2003年6月16日起施行）二、医院感染管理办法住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。三、医院感染管理制度1、医院感染管理委员会主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长（我院是吕富荣院长）担任。三级医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），定期召开专题会议将医院感染管理纳入医院医疗质量管
4、理与考核的重要内容。2、医院感染管理重点科室：感染性疾病科、手术室、重症监护室、产房、母婴同室、内镜中心、血液透析室、导管室、医院消毒供应中心和临床检验部门。四、医院感染管理委员会工作制度 医院感染管理委员会应在院长或业务院长的直接领导下进行工作。医院感染管理委员会应每半年召开一次会议，可随时召集会议。遇有特殊情况，可随时召集会议。五、科室医院感染管理小组工作制度1、科室医院感染监测小组由科主任、护士长、院感监督员组成。2、院感监督员任务：（1）具体执行本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。（2）发现本科室医院感染病例，如实填表报告。（3）对本科医院
5、感染病例及感染环节监测，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。（4）监督检查本科室抗感染药物合理使用情况。 （5）参加医院组织的预防、控制医院感染知识的培训，并组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。（6）督促本科室人员执行无菌操作技术、手卫生、消毒隔离制度。（7）做好对卫生员、配膳员、陪护、探视者的卫生学管理。评价：每月10号前交报表。六、医院感染：1、定义：住院病人在医院内获得的感染。及医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。2、报告范围：入院48小时后出现的新发任何部位的感染。3、报告处置流程：(1)临床科室：主治以上医师发现医院感染病例或疑似病例 科室医
6、院感染管理小组负责人 24小时后电话报告医院感染管理科，并及时填写医院感染病例登记卡对医院感染病例中的特殊病例及多重耐药菌感染，如不明原因肺炎、耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）、多重耐药铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌等，应予以及时隔离。(2)检验科微生物实验室分离出特殊病原菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）、多重耐药铜绿假单胞菌等应及时通知医院感染管理科。4、医院感染常见临床类型：医院肺炎（HAP、VAP）、泌尿道感染（UTI）、手
7、术部位感染（SSI）、导管相关性血流感染（BSI）、中枢神经系统感染、多重耐药菌感染七、医院感染暴发1、定义：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2、报告：发现医院感染暴发 经管医师报告科室医院感染管理小组及医院感染管理科 2小时内报告主管院长 协调医务处、护理部、检验科等参与流行病学调查及救治工作。3、报告后处置：(1)经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。(2)临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染患者进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。八、医院消毒隔离1、相关知识(1)灭菌：杀灭或清除医疗器械、
8、器具和物品上一切微生物的处理。(2)消毒：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。2.医院消毒隔离制度(1)操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。(2)进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤的器械和用品必须达到消毒。a.耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。b.不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭菌。(3)抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。(4)碘酒、酒精应密闭保存，更换2次/周，容器灭菌2
9、次/周。无菌器械保存液更换1次/周，容器灭菌1次/周。置于容器中的灭菌物品(棉签、棉球、纱布)一经打开，保存不超过24小时。(5)特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、手术室、产房、母婴同室、婴儿室、ICU病房等，消毒液擦拭物表与地面2次/日，空气消毒1次/日；重点部门医务人员手、物体表面及空气细菌学监测1次/季，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。(6)病床湿扫（一床一巾）、床头柜湿抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。患者出院、转院、转科、死亡后应对患者的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。九、环境及消
10、毒灭菌监测空气消毒效果的监测采样时间在消毒处理后、操作前进行采样。布点方法 室内面积30m2, 设内、中、外对角线3点，内、外点布点部位距墙壁1m处；室内面积30 m2, 设 4 角及中央 5 点，4 角的布点部位距墙壁 1m 处。采样方法 平板暴露法：将普通营养琼脂平板（直径为9cm）放在室内各采样点处，采样高度为距地面1.5m，采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露5分钟后，盖好立即送检。物品和环境表面消毒效果的监测采样时间在消毒处理后进行采样。采样方法用 5cm5cm 的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，采样面积100cm2，连续采样 4 个，用浸有生理盐水的棉拭子 1 支，在规格板内横
11、竖往返均匀涂擦各 5 次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml无菌生盐水的试管内，立即送检。门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。3.手消毒效果监测采样时间在消毒后立即采样。采样方法被检人五指并拢，用浸有无菌生理盐水的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦 2 次(一只手涂擦面积约 30cm2)，并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入 10ml无菌生理盐水的试管内，立即送检。使用中消毒液染菌量测定采样时间使用中的消毒剂采样量及方法用无菌空针吸取消毒液（大于1ml）加入试管中立即送检，细菌室根据消毒液的种类添加相应中和剂混合后再进行检测。十、手卫生管理
12、1、手卫生设施配备：设置流动水洗手。手术室、产房、重症监护病房、母婴室、烧伤病房、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。应配备清洁剂。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。应配备干手物品或者设施，避免二次污染。推荐使用干手纸。应配备合格的速干手消毒剂。2、医务人员应在下列情况洗手：(1)直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；(2)接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；(3)穿脱隔离衣前后，摘手套后；(4)进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处
13、理污染物品之后；(5)当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。3、医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手,以达到消毒目的。4、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：(1)检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；(2)出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；(3)接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；(4)双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；(5)需双手保持较长时间抗菌活性时。5、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处
14、理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。6、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。十一、多重耐药菌医院感染预防控制1、相关知识：多重耐药菌：为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。常见的多重耐药菌包括：耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）、多重耐药铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌。2、多重耐药菌医院感染预防控制制度：(1)微生物实验室一旦检出多重耐药菌株，应做好登记，及时发出检验报告单，并立即电话通知感染患者所在的临床科室和医院感染管理科。(2)临床科室接到多重耐药菌株感染的电话通知或检验报告单后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，须及时填表上报医院感染管理科。(3)医院感染管理科进行有关流行病学调查，当发现有多重耐药菌医院感染暴发或流行的可能时，立即向分管院长报告，进行相应处置。十二、医务人员职业暴露及防护制度1、职业暴露定义：医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被感染性疾病病人的血液、体液污染了破损皮肤或
