1、临沂罗庄中心医院内科实习生手册 2015年第一版 【呼吸内科分册】 第 9 页 共 9 页 【呼吸系统】【慢性阻塞性肺疾病】第一节 慢性支气管炎【临床表现】起病前有急性呼吸道感染史。常在寒冷季节发病。咳嗽、咳痰为主，尤以晨起为著。出现过敏现象而发生喘息。【体格检查】急性发作期及慢性迁延期体检肺部可闻干湿性罗音，肺底居多，或可闻及哮鸣音。【辅助检查】（一） X线检查早期无异常。可见两肺纹理增粗，紊乱，呈条索/斑点状或网状阴影，通常以两肺下野多见。（二） 肺功能检查早期无异常。重症患者第一秒用力呼气量（FEV1）占用力肺活量（FVC）的比值减少，即FEV1/FVC可70。（三） 血液检查急性发作期
2、或并肺部感染时，可见白细胞计数及中性粒细胞增多。喘息型者嗜酸性粒细胞可增多；缓解期多无异常。（四） 痰液检查涂片中可见大量中性粒细胞、已破坏的杯状细胞，并可见革兰氏染色阳性或阴性球菌和域杆茵；喘息型者可见较多嗜酸性粒细胞。培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、萘瑟氏球菌等常见致病菌。【诊断标准】 （一）慢性（每年持续或累计3个月、连续两年或以上）咳嗽（多伴咳痰，初时咳嗽有力、日重，并发肺气肿，咳痰（多为大量白色粘液痰，清晨夜间较多。合并感染时痰量增加、且变稠、呈黄/绿色。年老病重者不易咳出），伴或不伴喘息。多在冬季反复发作，常以感冒为诱因。（二）如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检
3、查依据亦可诊断。（三）排除心肺等其它疾患所致者。【治疗】一、 急性发作用及迁延期（一） 控制感染 1 急性发作期选用敏感抗生素口服，必要时采用注射疗法。常用抗生素有青霉素、红霉素类及第一代头孢菌素，必要时亦可选用喹诺酮类。 2 迁延期者宜采用或并用中药清热解毒剂及扶正固本方药。（二） 对症治疗1 应用祛痰，止咳药以改善症状，痰多者忌用镇咳剂。常用药物有复方甘草片合剂、氯化胺合剂；溴己新（必嗽平）、乙酰半胱氨酸、-糜蛋白酶；或中药。2 有喘息、哮鸣音时使用平喘药。二、 临床缓解期戒烟和/或避免烟雾刺激。加强体质和耐寒能力锻炼，扶正固本。提高免疫功能，防治感冒。发作季节前注射气管炎疫苗、核酪注射液
4、、卡介苗注射液。第二节 慢性阻塞性肺疾病【临床表现】1.慢性咳嗽咳痰。2.气短或呼吸困难。喘息和胸闷。3.其他：晚期病人有体重下降、肌肉萎缩、无力、食欲减退。【体格检查】胸廓前后径增大，呈桶状，呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸。语音震颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肝浊音界下移，呼吸音减弱且呼气相延长。可见杵状指：有时两肺底可闻干/湿性罗音，或可闻哮鸣音；心率加快。心前区心音远弱而剑突下心音较强，P2亢进。【辅助检查】（一） X线检查 可见胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，隔肌低平，两肺野透亮度增加，外带肺纹理纤细、稀疏、直行；而内带肺纹理增粗，紊乱。心影常垂直、狭长。（二） 心电图可见肢导联低
5、电压。（三） 肺功能检查 1.第一秒钟用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）预计值之百分率（即FEV1FVC%）70%。2.残气量（RV）增加，RV占肺总量（TLC）之百分率（RVTLC%）增加（3645为轻度，4655为中度，56%为重度）。3.最大通气量（MVV）低干预计值的80。4.一氧化碳弥散量下降。（四）血气分析重症患者可见动脉血氧分压（PaO2）下降和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）升高。【诊断标准】主要格局临床症状、体征、吸烟等高危因素及肺功能等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件，即吸入支气管扩张剂后第一秒钟用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC
6、）预计值之百分率（即FEV1FVC%）70%可确定为不完全可逆性气流受限。【治疗】（一） 临床缓解期1.戒烟。脱离污染的环境。2.支气管扩张剂。3.吸入糖皮质激素。4.祛痰药。5.中西医结合调理治疗（包括必要时使用流感和域肺炎球菌疫苗），提高机体免疫力，预防感冒和肺部感染。（二） 急性加重期1. 确定原因及并且严重程度。最多见为细菌或病毒感染。2. 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。3. 支气管扩张剂。4. 糖皮质激素：仅在急性加重期，对重症患者可短期使用。口服强的松30-40mg/d，10-14天，或静脉甲泼尼龙。5. 呼吸兴奋剂仅用于重症型呼吸衰竭/肺性脑病未能机械通气的患者。6. 抗生
7、素：-内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，大环内酯类，新喹诺酮类等。7. 控制性吸氧：28-30%。（三） 外科疗法如有适应证可接受肺减容术或肺移植术。【支气管哮喘】【临床表现】（一）反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，有时咳嗽为唯一症状，可经治疗缓解或自行缓解。（二）诱发哮喘的原因：多与接触变应原。病毒感染。运动或某些刺激物有关。部分患者起病可出现发作先兆：流清鼻涕、频繁喷嚏、鼻咽部发痒、眼部发痒、胸闷。大多数患者发作具有昼夜节律，即夜间或清晨发作或加剧。某些哮喘具有季节规律。【体格检查】发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气期为主的哮鸣音。【辅助检查】（一） 外周血嗜酸性粒细胞在哮喘发作时可增高，血清
8、IgE可升高。（二） 胸部X线检查哮喘发作时两肺透亮度增加，充气过度，缓解期多尤明显异常。有合并症时则有相应影像，如气胸，纵隔气肿、肺炎等。（三） 哮喘发作时心电图除窦性心动过速外，有时可见电轴右偏，顺钟向转位、右束支传导阻滞，室性早搏等。（四） 血气分析：哮喘发作时可引起呼吸性碱中毒。重症哮喘可表现为呼吸性酸中毒。（五） 肺功能检查：哮喘发作时一秒钟用力呼气量（FEV1）或最大呼气流速（PEF）等指标均下降。支气管激发试验：采用抗原，组胺，乙酞甲胆碱，冷空气，高渗盐水等吸人或运动激发试验的方法，缓解期患者FEV1下降20%以上。支气管舒张试验：发作期患者吸人2一受体激动剂后FEVl增加15%
9、以上。【诊断标准】（一） 反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触变应原，病毒感染、运动或某些刺激物有关。（二） 发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期为主的哮鸣音。（三） 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。（四） 排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。（五） 对症状不典型者（如无明显喘息或体征），应最少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性。支气管扩张试验阳性（吸入2一激动剂后FEV1增加12以上或FEV1增加绝对值大于200ml。PEF日内变异率或昼夜波动率20。符合1、2、3、4或4、5条者可诊断为支气管哮喘。根据哮喘发作规律和临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性持续期及缓解期
10、。【治疗原则】一、 哮喘防治（一） 长期抗炎治疗是基础的治疗，首选吸人糖皮质激素。可选择二丙酸倍氯米松、布地奈德或丙酸氟地卡松。（二） 应急缓解症状的首选药物是吸入快速起效的2受体激动剂。如沙丁胺醇、特布他林和福莫特罗，每天不大于34次。（三） 规律吸人激素后病情控制不理想者，宜加用吸人长效2一激动剂，或缓释茶碱，或白三烯调节剂（联合用药），亦可考虑增加吸人激素量。（四） 重症哮喘患者，经过上述治疗仍长期反复发作时，可考虑做强化治疗。即按照严重哮喘发作处理，待症状完全控制，肺功能恢复最佳水平和PEF波动率正常24天后，逐渐减少激素用量，部分病人经过强化治疗阶段后病情控制理想。二、 综合治疗消除
11、病因和诱发因素，如脱离变应原。防治合并存在的疾病，如过敏性鼻炎。返流性食管炎等。免疫调节治疗。经常检查吸人药物使用是否正确和对医嘱的依从性。三、 急性发作用的治疗（一） 轻度哮喘患者1按需吸人2-激动剂，效果不佳时口服2-激动剂控释片。2口服小剂量控释茶碱。3每日定时吸人糖皮质激素（200600ug）。4夜间哮喘可吸人长效2-激动剂或加用抗胆碱药。（二） 中度哮喘患者1规律吸人2激动剂，或口服长效2激动剂，必要时使用持续雾化吸人。2口服控释茶碱或静脉点滴氨茶碱。3加用抗胆碱药物吸人。4每日定时吸人大剂量糖皮质激素（600ug/d）。5必要时口服糖皮质激素。（三） 重度和危重患者1持续雾化吸人2
12、激动剂，加用抗胆碱药物吸人或静脉点滴沙丁胺醇。2静脉点滴氨茶碱。（四） 静脉用糖皮质激素，病情控制后改为口服，乃至吸入用药。注意维持水电解质平衡。避免严重的酸中毒，pH值7.20时应适量补碱。氧疗；有指征时进行机械辅助通气。防治并发症，如气胸、纵隔气肿、肺炎等。祛除痰液，防治呼吸系统感染。四、 哮喘非急性发作用相应的治疗方案（一） 间歇至轻度按需吸入今激动剂或口服凡激动剂；口服小剂量控释茶碱可考虑每日定量吸人小剂量糖皮质激素（200ugd或口服白三烯调节剂（二） 中度每天定量吸人糖皮质激素（200600ugd）。按需吸人2激动剂。效果不佳时可加口服小剂量控释茶碱或/和口服2激动剂的控释片，夜间
13、哮喘可吸人长效2激动剂或加用抗胆碱药物。（三） 重度吸入大剂量糖皮质激素、2激动剂、M受体桔抗剂等；若仍有症状，部分患者需规律口服糖皮质激素。 【支气管扩张症】【临床表现】（一） 童年有呼吸道感染的病史，如麻疹，百日咳或支气管炎。（二） 典型的慢性咳嗽、脓痰，与体位改变有关，痰量每天可达数百毫升，伴厌氧菌感染者则有臭味。（三） 反复咯血，占5075，血痰至大咯血，咯血量与病情严重程度和病变范围不一定相关。（四） 反复肺部感染，特点为同一部位反复发生和迁延不愈。（五） 反复肺部感染者有全身中毒症状，如间歇性发热、乏力、食欲下降和贫血等。【体格检查】体检肺部有持续性固定部位的湿性罗音。约1/3患者
14、有杵状指（趾）。【辅助检查】 （一） 胸部X线平片早期仅见一侧或双侧下肺纹理局部增多和增粗；典型者见粗乱肺纹理中有多个不规则的环状透亮阴影或卷发状阴影，感染时阴影内可见气液平面。（二） CT检查见管壁增厚的柱状扩张或成串或成簇的囊性扩张，可见印戒征或双轨征。【治疗】治疗原则是：去除病原、促进痰液排除、控制感染，必要时手术切除。一、 去除诱因对合并有慢性副鼻窦炎，慢性齿龈炎、慢性扁桃体炎等应积极治疗。二、 保持呼吸道通畅，积极排除痰液。（一）祛痰剂常用有氨溴索，N-乙酰半胱氨酸，溴己新。（二）支气管舒张剂可用氨茶碱，特布他林，或沙丁胺醇等。（三）体位引流其作用有时比抗生素治疗更为重要。体位引流是
15、根据病变的部位予取不同的体位，原则上应使患肺位置抬高，引流支气管开口朝下，有利于痰液流入大支气管和气管而排出，每日引流23次，每次1530分钟。（四）纤维支气管镜吸引痰液如体位引流效果不满意，可经纤维支气管镜吸痰，还可取痰标本行病原体培养，痰液粘稠且多者可行支气管冲洗，用3050m1生理盐水冲洗23次，吸净后再行注药。三、 控制感染：主要治疗措施。选择抗生素应以痰培养结果作参考。初期常用经验性抗菌治疗。支气管扩张症感染病原菌种类较多，易出现混合性感染。感染就常涉及球菌杆菌及厌氧菌。铜绿假单胞菌亦成为重要病原体之一，-内酰胺类抗生素常为首选抗生素。四、 手术治疗：如反复呼吸道急性感染或大咯血患者，其病变范围不超过二叶肺，尤以局限性病变反复大咯血，经药物治疗不易控制，全身
