临时用药申请使用审批表编号:药 名(通用名)主要成分外文名剂型规格用途病员床号病员姓名申请数量(大写)申请科室申请人签名: 年 月 日申请科室主任意见 科主任签名: 年 月 日医务科评估审核意见科主任签名: 年 月 日药事委员会审批意见科主任签名: 年 月 日备注
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