豫让桥社区卫生服务中心城乡医保乙类药品使用知情同意书患者姓名 性 别 年 龄 岁 科 室 床 号 住院日期 住院号 联系电话 目前诊断 根据您的病情和诊疗需要，您需使用下列城乡医保目录乙类药品。现根据城乡医保有关政策规定，告知如下：您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是：1、 、2 、3 、 4、 、5 、6 1、使用上述药品是因为疾病诊治需要，而该药品城乡医保用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品可替代。2、该药品在城乡医保住院病人报销范围内为95%，须住院病人自理剩余5%药费。3、使用该药品有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员不能向您承诺效果。4、使用该药品、项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。5、其他： 我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我同意使用： 1、 ，2、 ，3、 ， 4、 ，5、 。我明白在治疗开始前，我可以随时签署拒绝医疗同意书，取消本同意书的决定。 患者/法定监护人/委托代理人签名： 日期： 年 月 日 时 分主治医师或获得授权的医务人员签名： 日期： 年 月 日 时 分
