1、查房计划查房计划 1 1、查看病人，介绍病史、查看病人，介绍病史(现场现场)。2 2、提出目前主要护理问题。、提出目前主要护理问题。3 3、制定相应的护理措施。、制定相应的护理措施。查房目标（知识、技能、情感查房目标（知识、技能、情感)1 1、提高护士对下肢深静脉栓塞疾病的知识。、提高护士对下肢深静脉栓塞疾病的知识。2 2、掌握护理体查的内容、方法、掌握护理体查的内容、方法 3 3、掌握下肢深静脉栓塞病人的护理措施。、掌握下肢深静脉栓塞病人的护理措施。4 4、病情观察及时发现潜在的危险、病情观察及时发现潜在的危险/观察。观察。查房设计思路（过程）查房设计思路（过程）汇报病史汇报病史-床边评估病
2、人（结合护理体查的方床边评估病人（结合护理体查的方法）法）-提出护理诊断提出护理诊断-制定护理计划制定护理计划-实施实施-评评价价 病例病例 康复区康复区 1010床床 欧某欧某 女女 8080岁岁 诊断：左下肢深静脉血栓形成、多发性脑梗诊断：左下肢深静脉血栓形成、多发性脑梗塞后遗症期、高血压塞后遗症期、高血压2 2级（极高危）、老年性级（极高危）、老年性白内障。白内障。入院主诉：右侧肢体活动障碍入院主诉：右侧肢体活动障碍1010年余伴双下年余伴双下肢肿胀一年。肢肿胀一年。具体病情具体病情 十年前出现两次脑梗塞，致右侧肢体活动障碍及十年前出现两次脑梗塞，致右侧肢体活动障碍及言语障碍。一年前出现
3、左下肢肿胀，经改善血液言语障碍。一年前出现左下肢肿胀，经改善血液循环、抗张血管等治疗，左下肢肿胀没明显改变。循环、抗张血管等治疗，左下肢肿胀没明显改变。外院外院CTVCTV示：双下肢静脉曲张，左侧为主，左侧示：双下肢静脉曲张，左侧为主，左侧股静脉、髂总静脉、髂外静脉改变，考虑静脉血股静脉、髂总静脉、髂外静脉改变，考虑静脉血栓形成可能。栓形成可能。具体病情具体病情 日期日期 右侧髌骨上缘右侧髌骨上缘15CM15CM周径周径43CM43CM、髌骨下缘下、髌骨下缘下13CM13CM周径周径27CM27CM 左侧髌骨上缘左侧髌骨上缘15CM15CM周径周径5656CMCM、髌骨下缘下、髌骨下缘下13C
4、M13CM周径周径3838CMCM 20112011年年9 9月月1515日日 右侧髌骨上缘右侧髌骨上缘15CM15CM周径周径43CM43CM、髌骨下缘下、髌骨下缘下13CM13CM周径周径27CM27CM 左侧髌骨上缘左侧髌骨上缘15CM15CM周径周径6363CMCM、髌骨下缘下、髌骨下缘下13CM13CM周径周径4343CMCM、左足部左足部26CM.26CM.既往史既往史 既往有：多发性脑梗塞、高血压、白内障十既往有：多发性脑梗塞、高血压、白内障十多年，予改善循环、控制血压、抗血小板聚多年，予改善循环、控制血压、抗血小板聚积等对症治疗。积等对症治疗。现场评估现场评估 床边查看病人（专
5、科护理体查、床边查看病人（专科护理体查、HomanS,征）征）问题设计问题设计 下肢深静脉栓塞的临床表现、护理措施下肢深静脉栓塞的临床表现、护理措施 下肢深静脉栓塞的可能存在的并发症下肢深静脉栓塞的可能存在的并发症 护理观察要点、护理观察要点、Homan氏征方法氏征方法 临床诊断依据临床诊断依据 临床治疗方案临床治疗方案（治疗方法待护理培训进行）（治疗方法待护理培训进行）定义定义 深静脉栓塞形成是指：血液在深静脉内不正深静脉栓塞形成是指：血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞腔管，导致静脉回流受阻常的凝结，阻塞腔管，导致静脉回流受阻。临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞、肺临床常见的主要有脑血栓形成、
6、脑栓塞、肺栓塞、下肢静脉栓塞等栓塞、下肢静脉栓塞等 下肢静脉栓塞的主要因素：下肢静脉栓塞的主要因素：1.血管内皮损伤血管内皮损伤 2.血流缓慢血流缓慢/淤滞如长期卧床淤滞如长期卧床 3.血液高凝状态血液高凝状态 临床表现临床表现 1、中央型、中央型 血栓发生于髂股静脉，左血栓发生于髂股静脉，左侧多于右侧。患侧髂窝、股三角区有侧多于右侧。患侧髂窝、股三角区有压痛和疼痛，浅静脉曲张，下肢肿胀压痛和疼痛，浅静脉曲张，下肢肿胀明显，皮温和体温升高。明显，皮温和体温升高。2、周围型：、周围型：3、混合型、混合型 为全下肢深静脉形成。为全下肢深静脉形成。表现为全下肢肿胀明显、剧痛、苍白、表现为全下肢肿胀明
7、显、剧痛、苍白、压痛，常有体温升高和脉率加速：任压痛，常有体温升高和脉率加速：任何形式的活动都会使疼痛加重。何形式的活动都会使疼痛加重。4股青肿股青肿 护理问题护理问题 1 1、疼痛、疼痛 与深静脉回流受阻有关。与深静脉回流受阻有关。2 2、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损 与皮肤营养障碍及水肿有关。与皮肤营养障碍及水肿有关。3 3、躯体活动障碍、躯体活动障碍 与脑梗塞后遗症及下肢静脉回流与脑梗塞后遗症及下肢静脉回流受阻有关。受阻有关。4 4、知识缺乏 缺乏预防本病发生的知识 5、自理缺陷 与急性期需绝对卧床休息有关 6 6、潜在并发症：肺栓塞、脑栓塞、坠积性肺炎。、潜在并发症：肺栓塞、脑栓塞、
8、坠积性肺炎。病情观察病情观察 1 1、患肢肿胀分度，皮温、肤色、足背患肢肿胀分度，皮温、肤色、足背/腘动腘动脉搏动、脉搏动、Homan,S征、主观感觉麻痹。征、主观感觉麻痹。2 2、患者的症状，疼痛、咳嗽等症状。、患者的症状，疼痛、咳嗽等症状。3 3、定期定位测量患者的腿部周径。、定期定位测量患者的腿部周径。4 4、肢体活动情况，判断有无加重情况出现。、肢体活动情况，判断有无加重情况出现。5、每天监测生命体征，密切关注肺部情况每天监测生命体征，密切关注肺部情况 辅助检查辅助检查 体积描记法体积描记法 超声检查（彩超）超声检查（彩超）下肢静脉造影（金指标）下肢静脉造影（金指标）磁共振静脉显影（磁
9、共振静脉显影（MRV)放射性核素试验放射性核素试验 血液检查（血液检查（D-二聚体）二聚体）疼痛护理疼痛护理 观察和记录：观察疼痛的部位、程度、动脉观察和记录：观察疼痛的部位、程度、动脉搏动、肤温、肤色和感觉。搏动、肤温、肤色和感觉。抬高患肢：高于心状水平面抬高患肢：高于心状水平面20-30cm,可减轻可减轻水肿和疼痛。水肿和疼痛。非药物措施：分散注意力，如音乐等。非药物措施：分散注意力，如音乐等。预防栓塞并发症预防栓塞并发症（已发生、未发生）（已发生、未发生）1、卧床休息、卧床休息 2、严禁按摩、热敷避免下肢静脉穿刺（防止栓塞脱落和导致其、严禁按摩、热敷避免下肢静脉穿刺（防止栓塞脱落和导致其
10、他部位栓塞。）他部位栓塞。）3、指导踝泵锻炼、指导踝泵锻炼 4、穿弹力袜或弹力绷带、穿弹力袜或弹力绷带 待护理业务培训进行待护理业务培训进行(含治疗手段）含治疗手段）5、肢体周期充气循环泵使用。、肢体周期充气循环泵使用。6、监测外周循环情况。、监测外周循环情况。肺动脉栓塞表现肺动脉栓塞表现：是否出现：是否出现肺梗死三联征肺梗死三联征（胸痛、呼吸困难、（胸痛、呼吸困难、咯血）、胸闷、血压下降、心悸等症状。应立即平卧，避免深咯血）、胸闷、血压下降、心悸等症状。应立即平卧，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时高浓度吸氧。呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时高浓度吸氧。饮食护理饮食护理 1 1、保持进食环境安静、舒
11、适，予充足的进餐、保持进食环境安静、舒适，予充足的进餐时间，利充分咀嚼。时间，利充分咀嚼。2、予低脂、高蛋白、高维生素、富含纤维素。、予低脂、高蛋白、高维生素、富含纤维素。3、易消化清淡饮食，减少食盐摄入，多食新、易消化清淡饮食，减少食盐摄入，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液黏稠度食鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液黏稠度食物。物。4、保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落、保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落及加重心脏负荷或加重心力衰竭。及加重心脏负荷或加重心力衰竭。安全护理安全护理 1 1、防止跌倒，确保安全，睡觉时床铺要拉上、防止跌倒，确保安全，睡觉时床铺要拉上保护性床栏。保护性床栏。心理
12、护理心理护理 1 1、关心尊重病人，鼓励病人表达自己的感受。、关心尊重病人，鼓励病人表达自己的感受。健康宣教健康宣教 戒烟戒烟 防止烟草中的尼古丁使血管收缩。防止烟草中的尼古丁使血管收缩。适当运动适当运动 协助病人做健侧肢体主动或被动运协助病人做健侧肢体主动或被动运动。动。保护静脉保护静脉 禁止在栓塞肢体输液。禁止在栓塞肢体输液。临床治疗方案（抗抗 凝取凝取 栓溶栓溶 栓）栓）非手术治疗 抗感染、溶栓、抗凝和祛聚疗法及一般处理。1.溶栓疗法：常用药物有尿激酶，蕲蛇酶等 2.抗凝疗法：常见药物有低分子肝素，阿加曲班，香豆素类如华法林等。3.祛聚疗法：右旋糖酐、阿司匹林、丹参等能扩充血容量稀释血液降低粘稠度又能防止血小板凝聚因而常作为辅助疗法。手术治疗 最常用，尤其是髂-股静脉血栓形成不超过48小时者。对于病情继续加重，或已出现股青肿征象者，即使病期延长，也应采用手术取栓力求挽救肢体。采用Fogarty导管取栓术（如图），防止动脉栓塞，也可在取栓前行下腔静脉滤网置入术。滤网、股静脉切开滤网、股静脉切开Fogarty导管取栓术导管取栓术 参考资料参考资料 外科护理学外科护理学 神经康复学神经康复学 网上血栓形成类文献网上血栓形成类文献 谢谢各位的聆听！谢谢各位的聆听！
