1、关于空巢老人的调查问卷 空巢老人调查问卷 “空巢老人，一般是指子女离家后的中老年夫妇。随着社会老龄化程度的加深，空巢老人越来越多，已经成为一个不容无视的社会问题。这份问卷的目的在于调查当今社会“空巢老人生活状况，以及推动社会对这类弱势群体的帮助与关爱。问卷调查过程中如有涉及个人隐私，我们承诺会为您保密，请您放心。 1、您的性别a、男 b、女 2、您的学历 a、文盲 b、小学 c、高中 d、大学 e、其他 3、您的年龄周岁。 4、您之前了解什么是“空巢老人吗。a、了解 b、不了解 c、一点点了解 5、子女多大的时候开始不与子女一起居住。 a、15岁以下 b、1518岁 c、1822岁 d、222
2、5岁 e、25岁以上 6、什么原因不与子女一起居住。 a、子女上学 b、子女在外务工 c、子女结婚 d、自己希望独居 e、其他 7、您是否满意现在的生活状态。a、是 b、否 8、您家主要的经济收入来源。 a、农耕 b、个体经济 c、劳务输出 d、其他 9、现在您的生活是否有保障。a、是 b、否 2023、您现在生活能自理吗。a、能 b、不能 11、子女是如何照顾您的生活的。 a、寄钱回家 b、托亲戚照顾 c、请保姆 d、其他 12、您平时有没有经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠缺乏。a、经常 b、偶尔 c、从不 13、您平时喜欢体育运动吗。a、喜欢 b、不喜欢 c、一般 14、您平常的生活
3、中最主要的娱乐方式是。 a、看电视 b、散步 c、打牌 d、出去旅游 e、无娱乐方式 f、其他 15、居住地是否有娱乐中心。a、有 b、没有 16、您现在的健康状况如何。 a、非常健康 b、一般 c、体弱多病 17、您生病了，就医是否方便。 a、方便 b、比较方便 c、一般 d、不太方便 18、您生病后采取什么样的治疗方式 a、简单治疗 b、间歇性治疗 c、正规治疗 d、放弃治疗 19、您看病有无医疗保障或优惠政策。a、有 b、没有 c、很少 20、您居住地的政府有没有物质救助。a、有 b、没有 c、很少 21、您是否欢迎来自学生群体的志愿效劳。 a、是，在家很无聊 b、否，对我们没有实际意义
4、 c、其他 22、政府相关部门有没有组织人员到您家进行慰问。a、有 b、没有 23、您了解政府为“空巢老人提供的法律援助吗。a、了解 b、不了解 c、一点点了解 24、政府有没有开展过法律知识讲座来提高你们的法律意识。a、有 b、没有 25、与邻居发生矛盾是您是怎么做的。 a、吵架 b、找居委会 c、寻求法律帮助 d、其他 26、您是否希望和儿女一起生活。a、希望 b、不希望 c、无所谓 27、您的子女平均多久回来一次。 a、一周一次 b、一月一次 c、一年两次 d、一年一次 e、从不f、其他 28、您的子女回家时一般做什么。 a、放假 b、吃饭 c、探望 d、过节 29、每次回家停留多久 a、一顿饭时间 b、一天 c、一个假期 d、其他 30、您平时是怎么与子女进行联系的 a、打 b、网络聊天、视频 c、电子邮件 d、写信件 e、其他 31、作为空巢老人，您最希望 a、子女多关心自己 b、更多了解子女的生活状况 e、其他 32、您认为政府和社会针对老人最应该做的是什么。 c、有人陪伴d、社会的关心 第7页 共7页
