1、南京市江宁医院 南京医科大学附属江宁医院 康复医学中心 Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University 南京医科大学附属江宁医院 康复医学科 孙华明 下腰痛的康复治疗 学习目标 了解下腰痛的病因及发病机制 熟悉下腰痛康复的评定和治疗 掌握腰椎间盘突出的评定和治疗 掌握腰肌劳损的评定和治疗 概述 危害！职业性肌肉骨骼疾患：职业性肌肉骨骼疾患：美国每年有美国每年有1900万人受威胁；发病率仅次于万人受威胁；发病率仅次于上呼吸道感染；上呼吸道感染；是是55岁以下人群失能最常见的原因，岁以下人群失能最常见的原因，5%85%的人群
2、曾经遭受下腰痛的困扰，的人群曾经遭受下腰痛的困扰，15%20%人群每年遭受下腰痛的困扰。人群每年遭受下腰痛的困扰。南京市江宁医院 南京医科大学附属江宁医院 康复医学中心 Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University 第六节 下腰痛（229-244）下腰痛（low back pain，LBP）是指后背腰骶部的疼痛或不适感，可伴有或不伴有下肢的放射痛，是骨科疾患中最常见的症状之一，据统计，90%的人一生中都曾有过下腰痛的体验。下腰痛不是一个独立的疾病，而是许多疾病的共有症状，病人常以此为主诉就诊。南京市江宁医院 南京医科大
3、学附属江宁医院 康复医学中心 Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University 二）病因 1、脊柱本身的疾患 （1）脊柱的急慢性损伤如腰突症、骨折、脊柱滑脱、椎弓崩裂等。（2）退变及萎缩性骨关节病如椎管狭窄、脊柱不稳、小关节紊乱等。（3）发育异常及姿势性疾病如移行椎、脊柱侧弯、平足等。（4）脊柱炎症、结核、肿瘤。2、椎管内疾患如炎症、肿瘤等。3、脊柱旁肌筋膜疾患如急性腰扭伤、慢性劳损、肌筋膜炎、棘上、棘间韧带损伤等。南京市江宁医院 南京医科大学附属江宁医院 康复医学中心 Affiliated Jiang Ning Hosp
4、ital of Nanjing Medical University 4、骶髂关节疾患如骶髂关节扭伤、分离、结核、致密性骨炎等。5、内脏疾病牵涉痛类疾病（1）妇科疾患如子宫及附件炎、盆腔肿瘤等。（2）肾脏疾患如肾结石、肾肿瘤、肾下垂、肾盂肾炎等。（3）前列腺疾患如前列腺炎、肿瘤等。南京市江宁医院 南京医科大学附属江宁医院 康复医学中心 Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University（三）发病机制及分类 神经病理学：原发性、继发性、牵涉性和精神性。1、肌筋膜痛 是下腰痛最常见的原因之一。由下腰部肌肉、筋膜鞘、肌间隔等组织的
5、伤害感受器受到机械性损伤所致，疼痛、反射性痉挛、肌力下降等。常见因素有损伤、肌痉挛、疲劳和炎症。2、关节、韧带痛 3、骨性痛 4、血管性疼痛 5、硬脊膜痛 南京市江宁医院 南京医科大学附属江宁医院 康复医学中心 Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University（四）、康复问题 1、疼痛 是下腰痛患者首要解决的问题。急性疼痛一般由致病因素直接所致。慢性疼痛病因较为复杂，是康复治疗的重点。2、功能障碍 包括腰椎活动度受限、腹背肌力减退、腰椎稳定性下降、脊柱侧弯及神经损伤等，对日常生活能力，工作能力有很大影响。3、心理障碍 产生
6、恐惧心理，影响治疗效果，加重原有功能障碍，导致心因性躯体功能障碍。4、反复发作 （五）康复评定 下背痛作为一种症状综合征，病因复杂，患者的临床表现不一。因此在进行下背痛的临床治疗前，对患者进行系统的康复评定是十分必要的。南京市江宁医院 南京医科大学附属江宁医院 康复医学中心 Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University 病史及问诊 在日常生活中，是否有造成下腰痛的原因，外伤史，提重物？问诊内容：何时开始疼痛？如何引起疼痛？疼痛程度如何？安静时是否疼痛？躯干屈曲或伸展时是否疼痛？疼痛后有否加剧？是否接受过治疗？干什么工作
7、？心理评定心理评定 下背痛日常下背痛日常 生活评定生活评定 肌力和耐肌力和耐 力评定力评定 腰椎活动腰椎活动 度评定度评定 疼痛程度疼痛程度 的评定的评定 QuebecQuebec下背下背 痛分类评定痛分类评定 JOAJOA腰腰 背痛评定背痛评定 下腰痛下腰痛 康复评定康复评定 一般检查 腰椎弧度、活动度、压痛 诱发疼痛方式 下肢感觉、肌力、反射 马鞍区感觉、括约肌功能 特殊检查 直腿抬高试验 “4”字试验（Feber-Patric Test）骨盆挤压分离试验 髋部过伸试验 床边试验 直腿抬高试验 Straight Leg Raising Test Lasegues Test Bragards
8、 Test“4”字试验 Feber-Patric Test 骨盆挤压及分离试验骨盆挤压及分离试验：骨盆分离或挤压试验：患者仰卧，检查者双手将两侧髂棘用力向外下方挤压，称骨盆分离试验。反之，双手将两髂骨翼向中心相对挤压，称为骨盆挤压试验。能诱发疼痛者为阳性，提示骨盆环骨折。床边试验：床边试验：病人取仰卧位，患侧臀部靠近床边，双手抱膝关节尽力屈髋屈膝，检查者用手将患肢尽力后伸，若引发骶髂关节处疼痛，即为阳性。也可让病人取健侧卧位进行上述检查。本试验是检查骶髂关节病损的主要方法之一。下腰痛评定量表（JOA score）从主观症状、体征、ADL受限、膀胱功能四个方面 主观症状最高分9分，分三项：下腰痛
9、、腿疼或麻木、步行能力 体征最高分6分，包括：支腿抬高、感觉障碍、运动障碍 ADL受限最高分为14分，包括：卧位翻身、站立、身体前倾、洗漱、坐（1h）、举物持物 膀胱功能为负分，最低分为-6分。Quebec下背痛分类评定 Quebec分类法简单易行，是下背痛患者进行分类的常用方法。该方法是按照患者症状的部位、放射痛症状、神经检查的阳性体征、神经根受压、椎管狭窄、手术等情况将下背痛分为11个级别，已经被证实有良好的信度和效度 疼痛程度的评定 常用的疼痛评定方法为视觉模拟评分法（Visual Analog Scale，VAS评分法）。VAS评分法简单、快速、易操作，在临床上广泛应用，是测定疼痛强度
10、的常用方法。取一条长度为100mm的直线，直线左端（或上端）代表“无痛”，直线右端（或下端）代表“无法忍受的痛”。测试者要求患者将自己感受的疼痛强度标记在直线上，线左端（或上端）至标记点之间的距离即为该患者的疼痛强度。每次测定均使用未画过标记的直线，以避免患者比较前后标记而产生主现性误差。腰椎活动度评定 腰椎的运动范围较大，运动形式多样，表现为屈曲、伸展、侧弯、旋转等多方向的运动形式。L4-L5和L5-S1节段是腰椎动度最大的节段。评定主动运动时，患者取站立位，观察患者腰椎各向动度是否受限，并观察主动活动是否自如，是否伴有疼痛、痉挛或僵硬。若患者主动运动不受限，可在主动运动达最大动度时施加外力
11、。如患者做某个动作时出现了症状，应该让患者在该诱发症状的体位停留10s-20s，观察症状是否加重。南京市江宁医院 南京医科大学附属江宁医院 康复医学中心 Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University 日常生活活动能力评估根据Barthel指数或功能独立性测量(FIM)来评定。影像学检查对于腰痛患者应该首先进行x线检查。南京市江宁医院 南京医科大学附属江宁医院 康复医学中心 Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University 腰椎x线检查可以发现有无软
12、组织肿瘤、骨质增生、骨折、椎弓峡部不连和腰椎滑脱等，还可根据腰椎生理弯曲和椎间隙的改变间接推断腰椎问盘病变的情况。南京市江宁医院 南京医科大学附属江宁医院 康复医学中心 Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University CT和MR判断腰椎间盘病变、椎管病变、脊髓或神经根病变及肿瘤有诊断意义，且可明确病变的节段和程度。南京市江宁医院 南京医科大学附属江宁医院 康复医学中心 Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University 另外临床上常见CT或MR诊断和症
13、状体征所显示的严重程度和病变节段不符，此时应根据临床情况判断而不应该单纯按照CT或MR诊断来治疗。肌电图和时间强度曲线 肌电图：神经系统有无损伤及损伤部位，区分神经源性异常与肌源性异常，发现神经早期损害 时间强度曲线：神经损伤的程度的判断，恢复程度的判断和损伤部位、病因、预后的判断均有重要的意义，并指导治疗。南京市江宁医院 南京医科大学附属江宁医院 康复医学中心 Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University 三、康复治疗方案（一）治疗原则 急性期以消除或缓解疼痛为首要目的，为此作必要的卧床休息及采用各种被动疗法如腰椎牵
14、引、推拿、电疗、热疗、封闭、药物治疗等。随着症状的缓解，治疗目的转向恢复功能，方法也需及时转向恢复正常活动、局部和全身性的功能锻炼。非手术治疗为主，健康教育 腰围制动 南京市江宁医院 南京医科大学附属江宁医院 康复医学中心 Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University（二）物理治疗 1、床上体位指导 2、温热疗法 高频电疗 低中频电疗 超短波 直流电药物离子导入 光疗 蜡疗 南京市江宁医院 南京医科大学附属江宁医院 康复医学中心 Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Med
15、ical University 3、牵引疗法 其作用为:增宽椎间隙,使椎间盘内形成负压；后纵韧带紧张,向前推压突出物,有利于髓核的还纳；改变突出物与神经根的位置关系,解除神经根粘连和刺激因素；解除肌肉痉挛,缓解疼痛。分为持续牵引法和间歇牵引法 南京市江宁医院 南京医科大学附属江宁医院 康复医学中心 Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University 4、支具疗法：软腰围；Williams支具；Knight支具 南京市江宁医院 南京医科大学附属江宁医院 康复医学中心 Affiliated Jiang Ning Hospital
16、 of Nanjing Medical University 5、运动疗法 南京市江宁医院 南京医科大学附属江宁医院 康复医学中心 Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University 6、日常生活动作指导：洗脸等前屈动作时尽量屈膝，使身体重心下移；够高处东西时，易使腰椎前凸增大，应在脚下垫一台子；俯卧位睡觉时，应在腹部垫一垫子，以减少腰椎前凸；提重物时尽量屈膝减少腰部负重；转身时，尽量整个身体旋转；热疗可减轻疼痛症状，但温度不可过高，时间不可过久，以免烫伤皮肤；适当的运动可以改善及预防下腰痛症状如：步行、慢跑、游泳。腰椎间盘突（脱）出症腰椎间盘突（脱）出症 退变性下腰痛退变性下腰痛 因腰椎间盘变性、破裂后因腰椎间盘变性、破裂后髓核突（或脱）向后方或髓核突（或脱）向后方或突至椎板内，致使相邻组突至椎板内，致使相邻组织遭受刺激或压迫而出现织遭受刺激或压迫而出现一系列临床症状者一系列临床症状者 5862%3844%其余其余 腰椎各节段均可产生腰椎各节段均可产生 以腰以腰4 45 5为最多见为最多见 好发部位好发部位 两节同
