1、第四章第四章 外科病人的体液外科病人的体液失衡失衡 普外科普外科 王福生王福生 复习：回顾上节课的内容。复习：回顾上节课的内容。回顾体液的基础知识回顾体液的基础知识 1.正常体液容量正常体液容量、渗透压渗透压及及电解质含量电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常运行是机体正常代谢和各器官功能正常运行的基本保证，许多外科疾病、手术、创的基本保证，许多外科疾病、手术、创伤等都可导致水、电失衡，因此，处理伤等都可导致水、电失衡，因此，处理这些问题是外科治疗的重要环节，是外这些问题是外科治疗的重要环节，是外科医生必须掌握的最基本内容。科医生必须掌握的最基本内容。2.体液体液 细胞内液细胞内液 男男40
2、%男男60%女女35%女女50%血浆血浆5%细胞外液细胞外液 20%组织间液组织间液15%内环境的概念内环境的概念 和第三组织外液的概念和第三组织外液的概念 3.离子离子 细胞外液中主要细胞外液中主要 阳离子阳离子:Na 90%阴离子阴离子 CI HCO3 蛋白质蛋白质 细胞内液中主要细胞内液中主要 阳离子阳离子 K 98%Mg 阴离子阴离子:HPO4 钠离子：维持细胞外渗透压和液体容量有重要作钠离子：维持细胞外渗透压和液体容量有重要作用。肾脏维持钠的平衡作用用。肾脏维持钠的平衡作用较强较强。钾离子：维持细胞内渗透压和液体容量有重要作钾离子：维持细胞内渗透压和液体容量有重要作用，肾脏维持钾的平
3、衡作用用，肾脏维持钾的平衡作用较差较差。2+2-4.4.体液平衡和渗透压调节体液平衡和渗透压调节 1）.体液渗透压的稳定体液渗透压的稳定:神经神经内分泌系统内分泌系统 2）.血容量的恢复和维持血容量的恢复和维持:肾素肾素醛固酮系统醛固酮系统 5.5.酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持 机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱度适宜的体液环境，血浆动脉为碱度适宜的体液环境，血浆动脉为7.400.05 维持酸碱平衡维持酸碱平衡 1缓冲系统缓冲系统 HCOHCO 2肺系统肺系统 CO排出排出 3肾系统肾系统 NaH 交换，排交换，排 HCO 重吸收重吸收 排出排出 尿
4、酸化尿酸化 排排 第一节水、电解质平衡紊乱第一节水、电解质平衡紊乱 一一.水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱 （脱水）（脱水）细胞外液的容量不足称为脱水，因细胞外液的容量不足称为脱水，因 体液容量取水的多少体液容量取水的多少 又称缺水。又称缺水。分类分类 根据钠在脱水过程中的含量分为：等渗性缺水等渗性缺水（又称（又称急性缺水急性缺水，混合性缺水混合性缺水）血钠浓度血钠浓度 渗透压无明显改变的细胞外液减少渗透压无明显改变的细胞外液减少 低渗性缺水低渗性缺水（又称（又称慢性缺水慢性缺水，继发性缺水继发性缺水）血钠浓度低血钠浓度低 渗透压低的细胞外液减少渗透压低的细胞外液减少 高渗性缺水高渗性缺水（又
5、称（又称原发性缺水）原发性缺水）血钠浓度高血钠浓度高 渗透压高的细胞外液减少渗透压高的细胞外液减少 （一）等渗性缺水等渗性缺水 又称又称急性缺水急性缺水，或，或混合性缺水混合性缺水 血钠血钠135-150 mmol/L，渗，渗透压无明显改变的细胞外液减少。透压无明显改变的细胞外液减少。1.病因病因:消化液的急性丧失，如肠外屡、大量呕吐等消化液的急性丧失，如肠外屡、大量呕吐等;体体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。肠梗阻、烧伤等。2.临床表现：临床表现：缺水：舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、缺水：舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥
6、、松弛、少尿。松弛、少尿。缺钠：恶心、厌食、乏力、少尿等，缺钠：恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。血容量下降：丧失体重的但不口渴。血容量下降：丧失体重的5%），出现脉），出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等。丧失搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等。丧失6%更更严重的休克。严重的休克。3.诊断：病史诊断：病史+临床表现一般可诊断临床表现一般可诊断 实验室实验室+血液浓缩血液浓缩+血钠正常范围血钠正常范围+尿比重升高。可伴有酸尿比重升高。可伴有酸碱失衡。碱失衡。3.治疗治疗(1)针对病因治疗。针对病因治疗。(2)液体选择：平衡盐溶液或等渗盐水。液体选择：平衡盐溶液或等渗盐水。平衡盐溶液临
7、床上有乳酸钠和复方氯化钠溶液，但等平衡盐溶液临床上有乳酸钠和复方氯化钠溶液，但等渗盐水有高氯性酸中毒的危险。渗盐水有高氯性酸中毒的危险。(3)液体量的估计方法：液体量的估计方法：1）有缺水症状者：体重）有缺水症状者：体重3%（L/kg)1/2-2/3补充。补充。2）已有脉搏细速和血压下降等症状者，按丧失量已达）已有脉搏细速和血压下降等症状者，按丧失量已达体重体重5%计算，计算，3000 ml(按体重按体重60 kg计算计算)。3）再加上日需要水量）再加上日需要水量2000 ml和氯化钠和氯化钠4.5 g。(5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水500ml+5%葡萄糖液葡萄糖液1500ml）。）。4）注意低钾
8、血症的发生。但应在尿量达）注意低钾血症的发生。但应在尿量达40 ml/h后，才后，才补钾。补钾。(4)静脉快速输注时，须监测心脏功能。静脉快速输注时，须监测心脏功能。（二）低渗性缺水（二）低渗性缺水 又称慢性缺水或继发性缺水。又称慢性缺水或继发性缺水。血钠小于血钠小于135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。早期抗，细胞外液呈低渗状态。早期抗利尿激素的分泌减少，尿量反而多，从而提利尿激素的分泌减少，尿量反而多，从而提高细胞外液的渗透压。但这样会使细胞外液高细胞外液的渗透压。但这样会使细胞外液总量更为减少。后肾素一醛固酮系统发生兴总量更为减少。后肾素一醛固酮系统发生兴奋，使肾减少排钠排水。尿量减少
9、。奋，使肾减少排钠排水。尿量减少。因此：低渗性缺水更易出现休克，且不易纠正。因此：低渗性缺水更易出现休克，且不易纠正。严重低渗性缺水早期严重低渗性缺水早期纠正低渗状态纠正低渗状态更重要。更重要。1.1.病因：慢性、长期性。病因：慢性、长期性。(1)胃肠道消化液持续性丢失，例如反复呕吐、长期胃胃肠道消化液持续性丢失，例如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻肠减压引流或慢性肠梗阻;(2)大创面的慢性渗液大创面的慢性渗液;(3)应用排钠利尿剂如氯嘎酮、依他尼酸应用排钠利尿剂如氯嘎酮、依他尼酸(利尿酸利尿酸)等时，等时，未注意补给适量的钠盐未注意补给适量的钠盐;(4)等渗性缺水治疗时补充水分过多。等
10、渗性缺水治疗时补充水分过多。2.临床表现临床表现(1)一般无口渴感，一般无口渴感，(2)根据缺钠程度，分为三度根据缺钠程度，分为三度:1)轻度缺钠者轻度缺钠者:钠钠135 mmol/L以下，病人感疲乏、以下，病人感疲乏、头晕、手足麻木。尿中头晕、手足麻木。尿中Na+减少。减少。2)中度缺钠者中度缺钠者:钠钠130 mmol/L以下，病人以下，病人+恶心、恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。尿中几乎不含钠和氯。3)重度缺钠者重度缺钠者:
11、钠钠120 mmol/L以下，病人神志不清，以下，病人神志不清，肌痉挛性抽痛，键反射减弱或消失肌痉挛性抽痛，键反射减弱或消失;出现木僵，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。甚至昏迷。常发生休克。3.诊断诊断：病史病史+临床表现临床表现+实验检查实验检查:(1)尿液尿液:尿比重常在尿比重常在1.010以下，尿以下，尿Na+和和C1 常明显减少常明显减少.(2)血钠血钠:低钠血症低钠血症 低于低于135 mmol/L。(3)血常规：血常规：血液浓缩血液浓缩 红细胞计数、血红蛋白红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值增高。量、血细胞比容及血尿素氮值增高。4.治疗治疗（1）治疗应积极处理致病原因。
12、治疗应积极处理致病原因。（2）液体选择：含盐溶液或高渗盐水。）液体选择：含盐溶液或高渗盐水。出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和组织器出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和组织器官的灌注。晶体液和胶体溶液都用。晶：胶量官的灌注。晶体液和胶体溶液都用。晶：胶量2-3：1。甚至高渗盐水甚至高渗盐水(5%氯化钠氯化钠)200-300 ml，尽快纠正恢复，尽快纠正恢复细胞外液量和渗透压，水从水肿的细胞中外移。但严格细胞外液量和渗透压，水从水肿的细胞中外移。但严格控制高渗盐水滴速，每小时不应超过控制高渗盐水滴速，每小时不应超过100-150 ml。以后。以后根据病情及血钠浓度再调整治疗方案。根
13、据病情及血钠浓度再调整治疗方案。（3）量的计算：）量的计算：1）轻度或中度缺钠：钠）轻度或中度缺钠：钠0.50.75克克/体重体重*1/2+日需量日需量4.5克克 2）公式）公式:钠量钠量(mmol)=血钠正常值血钠正常值(mmol/L)一血钠测一血钠测得值得值(mmol/L)I X体重体重(kg)X O.6(女性为女性为o.5)举例举例:女性病人，体重女性病人，体重60 kg，血钠浓度，血钠浓度130 mmol/L 补钠量补钠量=(142一一130)X60 X0.5=360 mmoL 以以17 mmol Na=1g钠盐，补氯化钠量约为钠盐，补氯化钠量约为21 g(360/17)。当天先补。当
14、天先补1/2量，即量，即10.5 g，加每天正常需，加每天正常需要量要量4.5 g，共计，共计15g。即。即5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水1500 ml。+日日需液体量需液体量2000 ml。液体量为：液体量为：3500ml。其余的一半钠，可在第二天补给。其余的一半钠，可在第二天补给。（4）静脉输液原则是）静脉输液原则是:输注速度应先快后慢，总输人量应输注速度应先快后慢，总输人量应分次完成。否则可致对心功能不全者的危险。分次完成。否则可致对心功能不全者的危险。所以应采取分次纠正并监测临床表现及血钠浓度的所以应采取分次纠正并监测临床表现及血钠浓度的方法。方法。（5）尿量超过）尿量超过40 ml/h，同
15、样要注意钾盐的补充。，同样要注意钾盐的补充。（三）高渗缺水 又称原发性缺水。缺水多于缺钠更多，血钠大于又称原发性缺水。缺水多于缺钠更多，血钠大于150 mmol/L 细胞内缺水程度大于细胞外，脑细胞细胞内缺水程度大于细胞外，脑细胞缺水致脑功能障碍的严重后果。高渗性状态刺激下缺水致脑功能障碍的严重后果。高渗性状态刺激下丘脑口渴中枢，病人感口渴而饮水。抗利尿激素分丘脑口渴中枢，病人感口渴而饮水。抗利尿激素分泌增多，尿量减少。若循环血量显著减少，醛固酮泌增多，尿量减少。若循环血量显著减少，醛固酮分泌增加，加分泌增加，加 强肾脏再吸收钠和水，尿量减少。强肾脏再吸收钠和水，尿量减少。1.病因：病因：（1
16、）摄人水分不够。）摄人水分不够。（2）水分丧失过多）水分丧失过多.。汗是低渗液体。汗是低渗液体。2.临床表现临床表现：高渗性缺水分为三度：高渗性缺水分为三度 (1)轻度缺水者轻度缺水者:只有口渴症状，缺水量为体重的只有口渴症状，缺水量为体重的2-4%。（2）中度缺水者：极度口渴。有乏力、尿少和尿比）中度缺水者：极度口渴。有乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷。常重增高。唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷。常有烦躁不安，缺水量为体重的有烦躁不安，缺水量为体重的4-6%。（3）重度缺水者：除上述症状外，出现神经系统症）重度缺水者：除上述症状外，出现神经系统症状：躁狂、幻觉、澹妄、甚至昏迷。缺水量超过体状：躁狂、幻觉、澹妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的重的6%。3.诊断：诊断：病史病史+临床表现临床表现+实验室检查：实验室检查：（1）尿比重高。）尿比重高。（2）血液浓缩：红细胞计数、血红蛋白量、血细胞）血液浓缩：红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高。比容轻度升高。（3）血钠浓度升高，大于）血钠浓度升高，大于150 mmol/L。4.治疗治疗：（1）解除病因。）解除病因。
