1、1例冠心病患者用药情况的病例讨论 患者：傅某某 住院号：383135 性别：男 年龄：31岁 体重：100kg 身高：168cm CR-S：142umol/L Ccr：94.245ml/min GFR：28.167ml/min BMI：35.431kg/m2 主诉：反复胸闷2年余，加重伴气促1月 入院时间：2015.08.14 基本资料 既往史:痛风史10余年，长期服用甲泼尼龙、塞来昔布、秋水仙碱、别嘌醇 个人史：吸烟史15年，1包/天，饮酒史10余年，3两/天 过敏史、家族史:无特殊 现病史现病史 4天前：上述症状再次収作，伴恶心；就诊于外院，心电图：窦性心律；心脏彩超：左室松弛减退，LVE
2、F值正常；口服药物治疗（具体丌详）1月前：胸闷频率增多，伴气促，多于休息収作，持续时间最多半小时；未予特殊处理 2年前：突収胸闷、呈阵収性、局限于心前区、巴掌大，伴大汗淋漓，持续20分钟；未予特殊处理 体格体格 辅助辅助 入院检查入院检查 T36.2C，P82次/分，R20次/分，BP130/70mmHg，呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿 心电图：窦性心律，大致正常心电图 心脏彩：左室松弛减退，LVEF值正常 胸部CT：双侧胸闷增厚，中度脂肪 WBC：15.41*109/L，BNP正常，DD：574.6ng/ml,LDH：773U/L，双侧胸膜增厚
3、冠心病：丌稳定性心绞痛可能 中度脂肪肝 痛风 高血压病？入院诊断 诊治过程（D1）病情、主要检查：同上；主要治疗药物：阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵)0.1g po qd 氯吡格雷片(泰嘉)75mg po qd 硝酸异山梨酯片 5mg po tid 阿托伐他汀钙片(立普妥)40mg po qn 美托洛尔缓释片 47.5mg po qd 苯磺酸氨氯地平片 5mg po qd 奥美拉唑肠溶片 20mg po qd 泮托拉唑肠溶片(潘妥洛克)40mg ac qd 甲泼尼龙片 16mg po qd 那屈肝素钙注射液 6150iu ih q12h 问题一 该患者入院初期给予他汀类强化治疗的必要性？后期剂量如
4、何调整？强化治疗的定义：大剂量和（或）大幅度降低LDL-C值的他汀治疗。急性期强化治疗 长期强化治疗 他汀剂量的强化，建议使用说明书推荐的最大耐受剂量，目的是保护心肌、降低围术期心肌梗死和主要不良心脏事件的发生率 达到治疗目标的强化，建议LDL-C1.8 mmol/L或降幅大于50%，目的是降低近、远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后 2014急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识，中国介入心脏病学杂志，2014年1月第22卷第1期 2014急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识，中国介入心脏病学杂志，2014年1月第22卷第1期 问题一：该患者入院初期给予他汀类强化治疗的
5、必要性？后期剂量如何调整？入院24小时内，肝功血脂：TG 5.53mmol/l、CHOL 8.23mmol/l、LDL-C 5.65mmol/l、APOB 160.58mg/dl 入院诊断：考虑冠心病：不稳定性心绞痛可能 已有循证证据显示ACS患者强化他汀治疗总体安全性良好，获益远大于风险；故入院时给予患者阿托伐他汀（40mg qn）强化治疗是必要的 2014急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识，中国介入心脏病学杂志，2014年1月第22卷第1期 问题一：该患者入院初期给予他汀类强化治疗的 必要性？后期剂量如何调整？剂量调整 维持原剂量 当LDL-C水平3ULN，CK5ULN，应停用他汀
6、，待肝酶正常后再考虑继续或换用他汀治疗；0101 0202 0303 2014急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识，中国介入心脏病学杂志，2014年1月第22卷第1期 诊治过程8.15（D2）病情：患者病情较前好转，无胸闷、胸痛、气喘、心悸，心率80次/分，血压152/90mmHg 主要检查：肝功血脂：ALT 59.7U/L，GGT 109U/L；糖化血红蛋白正常。治疗方案改变：停：奥美拉唑肠溶片 20mg ac qd 那屈肝素钙注射液 6150iu ih q12h 问题二 氯吡格雷与PPI联合使用时，PPI如何选择？该患者PPI选择是否合理？问题二：氯吡格雷与PPI联合使用时，PPI如
7、何选择？该患者PPI选择是否合理？本身并不具有抗血小板活性，而是在肝脏内通过CYP4502C19酶系催化作用，氧化水解成活性代谢产物，产生抗血小板作用。氯吡格雷片 在肝脏中的氧化代谢也是由CYP4502C19酶系催化完成 PPI 两者代谢都通过两者代谢都通过CYP2C19酶，理酶，理论上论上同时使用氯吡同时使用氯吡格雷和格雷和PPI会产生会产生竞争性抑制竞争性抑制 CYP4502C19的活性直接影响氯吡格雷的疗效；不同PPI的生物利用度及对CYP2C19 的亲和力不同,因此对氯吡格雷的抑制程度也不同；研究发现5种PPI对CYP2C19均具有竞争性抑制作用，其中奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑作用
8、最明显，泮托拉唑和雷贝拉唑的抑制作用最低。双联抗血小板治疗时，如需合用PPI，建议连续使用不超过6个月，此后可换用H2RA或间断使用PPI。抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012 更新版).中华内科杂志 2013;52:264-270；质子泵抑制剂对氯吡格雷疗法临床结局的影响及机制，世界华人消化杂志 2015年3月28日;23(9):1447-1453；问题二：氯吡格雷与PPI联合使用时，PPI如何选择？该患者PPI选择是否合理？2008年美国心脏病学会基金会/美国胃肠病学会/美国心脏学会（ACCF/ACG/AHA）降低抗血小板治疗和非类固醇类抗炎药（NSAID）胃肠道风险专
9、家共识推荐，在双联抗血小板治疗基础上常规予以PPI治疗。1 1 2013年美国ACCF及AHA急性ST段抬高心梗指南指出，由于对消化道出血的顾虑远高于对药物相互作用的担忧，从临床净效益出发，可考虑联用氯吡格雷与PPI 2 2 问题二：使用氯吡格雷与PPI联合使用时，PPI如何选择，注意事项？问题二：氯吡格雷与PPI联合使用时，PPI如何选择？该患者PPI选择是否合理？患者入院前长期服用“甲泼尼龙、别嘌醇和奥美拉唑”，入院给予阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板抗凝，考虑联合PPI预防消化道不良反应，由于奥美拉唑与氯吡格雷相互作用较大，会降低其疗效，使得血栓不良事件增加，故第二天停用奥美拉唑改用影响不
10、明显的泮托拉唑，属合理 若出院继续使用，建议连续使用不超过6个月，此后可换用H2RA或间断使用PPI 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012 更新版).中华内科杂志 2013;52:264-270；质子泵抑制剂对氯吡格雷疗法临床结局的影响及机制，世界华人消化杂志 2015年3月28日;23(9):1447-1453；诊治过程8.18（D5）病情：患者病情较前好转，无胸闷、胸痛、气喘、心悸；诉今日第一趾关节疼痛。心率80次/分，血压130/90mmHg 主要检查：14碳呼气试验+试剂示HP阴性；心脏彩超：左室舒张功能下降；胸片、糖化血红蛋白、OGTT试验正常；治疗方案改变：停：
11、甲泼尼龙片 16mg po qd 加：甲泼尼龙片 8mg po qd 秋水仙碱片 0.5mg po tid 问题三 该患者痛风药物的选择是否合理，以及生活教育？高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识，中华内分泌代谢杂志2013年11月第29卷第11期 问题三：该患者痛风药物的选择是否合理，以及生 活教育？患者今日第一趾关节疼痛，考虑痛风急性发作；由于平时使用别嘌醇，在控制急性痛风发作时,须同时应用秋水仙碱或其他非甾体抗炎药,尤其是在治疗开始的几个月内；75%的患者在用秋水仙碱后12h-18h后见效，90%的患者在用后24h-48h疼痛消失，疗效持续48h-72h；故给予加用“秋水仙碱片 0.5mg
12、 tid”属合理 高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识，中华内分泌代谢杂志2013年11月第29卷第11期 问题三：该患者痛风药物的选择是否合理，以及生 活教育？痛风患者首选非药物治疗，对其生活方式教育很重要，meta分析显示饮食治疗大约可以降低10%-18%的血尿酸；a)嘱多饮水：每日摄入足量水（2500ml/d）,保证尿量在500ml/d以上,最好2000ml/d；b)戒烟限酒:嘱其马上戒烟，禁啤酒和白酒,如饮红酒宜适量；c)坚持运动,控制体重:每日中等强度运动30min以上，嘱其减肥,使体重控制在正常范围，最好达到70kg。Singh JA,Reddy SG,KundukulamJ.Ris
13、k factors for gout and prevention:asystematicreviewoftheliterature.CurrOpinRheumatol,2011,23:192-202;高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识，中华内分泌代谢杂志2013年11月第29卷第11期 问题三：该患者痛风药物的选择是否合理，以及生 活教育？d）饮食控制：以低嘌呤食物为主；高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识，中华内分泌代谢杂志2013年11月第29卷第11期 诊治过程8.26（D13）病情：患者病情较前好转，无胸闷、胸痛、气喘、心悸，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心率80次/分，血压130/9
14、0mmHg 主要检查：14碳呼气试验+试剂示HP阴性；心脏彩超：左室舒张功能下降；胸片、糖化血红蛋白、OGTT试验、冠脉CTA正常；治疗方案改变：停：甲泼尼龙片 8mg po qd 美托洛尔缓释片 47.5mg po tid 氯吡格雷片(泰嘉)75mg po qd 硝酸异山梨酯片 5mg po tid 加：甲泼尼龙片 4mg po qd 美托洛尔缓释片 23.75mg po tid 问题四 糖皮质激素如何停药，此患者停药方案是否合理？糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下，易出现停药反应和反跳现象。停药反应 反跳现象 长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上
15、腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。2011年糖皮质激素类药物临床应用指导原则 问题四：糖皮质激素如何停药，此患者停药方案是 否合理？患者入院前长期大量服用甲泼尼龙，由于无相应适应症，所以入院后给予患者逐渐减量直至停药，并注意观察有无相关不良反应；入院前20mg qdD1 16mg qdD5 8mg qdD13 4mg qd；且患者停药期间无明显不良反应，属合理；诊治过程9.2（D13）出院带药：苯磺酸氨氯地平片 5mg qd 阿托伐他汀钙片 40mg qn 泮托拉唑钠肠溶片 40mg ac 别嘌醇片 0.1g tid 多潘立酮片 10mg tid 秋水仙碱片 0.5mg tid 阿司匹林肠溶片 0.1g qd 美托洛尔缓释片 23.75mg qd 谢谢！问题一：该患者入院初期给予他汀类强化治疗的必要性？后期剂量如何调整？问题二：氯吡格雷与PPI联合使用时，PPI如何选择？该患者PPI选择是否合理？问题三：该患者痛风药物的选择？以及生活教育？问题四：糖皮质激素如何停药，此患者停药方案是否合理？
