1、地尔硫卓治疗ICU围术期高血压 病例分享 大连市中心医院重症医学科 高恺 病例病例 患者男性，患者男性，48岁，因突发意识不清岁，因突发意识不清2小时入院。小时入院。既往有既往有糖尿病病史糖尿病病史5年年，平时口服二甲双胍，血糖，平时口服二甲双胍，血糖控制尚可。高血压病控制尚可。高血压病5年，最高血年，最高血压压:190/100mmHg，平时口服硝苯地平和氢氯噻嗪，平时口服硝苯地平和氢氯噻嗪控制，控制在控制，控制在140/80mmHg左右。左右。入院查体：浅昏迷，glasgow评分8分，心率63bpm，血压160/95 mmHg，双瞳孔等大，直径2.0mm，光反射迟钝，胸腹查体无异常，肢体刺痛
2、可定位，右侧肢体瘫，左侧肌力IV级，右侧巴氏征阳性。辅助检查 入院诊断入院诊断 高血压脑出血 破入脑室 高血压三级 极高危 二型糖尿病 治疗经过治疗经过 患者急诊全麻下行双侧脑室外引流术，术后转入ICU 入ICU时，全麻未醒，心率86bpm，血压155/90mmHg,氧饱和度94%。5分钟后血压230/125 mmHg。处理处理 1 1 排除测量误差排除测量误差 2 2 颅内压监测：脑室引流系统通畅，颅压颅内压监测：脑室引流系统通畅，颅压150mm150mm水柱，无颅高压。水柱，无颅高压。再次行神经系统查再次行神经系统查体未见明显异常，暂时除外颅内再出血。体未见明显异常，暂时除外颅内再出血。3
3、 3 镇痛镇痛 4 4 选择降压药物选择降压药物 合贝爽合贝爽10mg10mg缓慢静注后，缓慢静注后，5 5-1515 g/kg/ming/kg/min持续静脉泵入。持续静脉泵入。血压控制情况0501001502002500510203040506070时间（min）血压（mmHg）/心率（bpm）收缩压舒张压心率应用合贝爽后血压心率平稳下降，应用合贝爽后血压心率平稳下降，30分钟后血压恢复术前水平。分钟后血压恢复术前水平。术后高血压比较常见，尤其老年患者及术前既有高血压的患者 一般术后高血压是在原有原发性高血压的基础上发生，但也有部分患者术前无高血压 21.4%的60岁以上手术患者发生术后高
4、血压 术后高血压不论在心脏或非心脏手术患者术后高血压不论在心脏或非心脏手术患者均可能导致不良预后。高血压以及高血压均可能导致不良预后。高血压以及高血压危象极易发生在术后早期，术后高血压常危象极易发生在术后早期，术后高血压常开始于术后开始于术后10-20 min。如果未及时治疗，。如果未及时治疗，患者易发生出心、脑血管意外。患者易发生出心、脑血管意外。术后高血压的危害 术后高血压的原因 术后高血压的处理 术后术后高血压高血压的危害的危害 对心血管系统的影响：对心血管系统的影响：术后高血压病人心绞痛和术后高血压病人心绞痛和心肌梗死的发生率为正常人的心肌梗死的发生率为正常人的2倍，缺血性心脏病倍，缺
5、血性心脏病发生率及病死率增高。发生率及病死率增高。对脑功能的影响：围手术期血压波动更容易导致对脑功能的影响：围手术期血压波动更容易导致脑梗塞、出血和高血压脑病的发生。脑梗塞、出血和高血压脑病的发生。对肾功能的影响：高血压与肾脏病变互为因果，对肾功能的影响：高血压与肾脏病变互为因果，持续高血压可致肾功能障碍，而肾功能障碍也可持续高血压可致肾功能障碍，而肾功能障碍也可造成高血压，形成恶性循环。造成高血压，形成恶性循环。出血出血 术后高血压的危害 术后高血压的原因 术后高血压的处理 原因原因 术前高血压控制不良术前高血压控制不良 麻醉作用消失麻醉作用消失 术后疼痛术后疼痛，限制呼吸，限制呼吸 焦虑，
6、紧张焦虑，紧张 低温低温 液体量过多液体量过多 尿潴留尿潴留 其它其它 低氧低氧 术中使用正性肌力药物 颅高压 术后高血压的危害 术后高血压的原因 术后高血压的处理 排除测量误差排除测量误差 积极寻找原因，逆转危险因素积极寻找原因，逆转危险因素 药物治疗 理想的理想的ICU术后高血压急症用药术后高血压急症用药 起效快、降压效果强 停药后药效持续时间短 能改善重要脏器血液灌注 17 绿色实线为优选方案:ACEI+CCB,ACEI+利尿剂,CCB+利尿剂,CCB+ARB,利尿剂+ARB；绿色虚线为可选方案:利尿剂+阻滞剂 黑色虚线为可选但缺乏良好验证 红色实线为不推荐方案：ARB+ACEI 201
7、3ESC2013ESC 2013ESC2013ESC 对于不是黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），起始用药对于不是黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），起始用药包括包括ACEIACEI类药物、类药物、ARBARB类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；受体阻断剂因缺乏循证证据，并未被指南推荐做为一线降压药物。受体阻断剂因缺乏循证证据，并未被指南推荐做为一线降压药物。2014JNC82014JNC8推荐四大类推荐四大类起始降压药物起始降压药物 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of a
8、rterial hypertension 指南同等推荐五大类降压药物指南同等推荐五大类降压药物 降压获益来自于降压本身，不依赖于使用何种药物降压获益来自于降压本身，不依赖于使用何种药物;个别荟萃研究支持某类药物具有优势，大部分是由研究的选择偏倚造个别荟萃研究支持某类药物具有优势，大部分是由研究的选择偏倚造成成;最大规模的荟萃分析没有显示药物类别差异能带来相关的临床预后最大规模的荟萃分析没有显示药物类别差异能带来相关的临床预后差异差异;指南再次明确推荐以下药物无论是单用还是与其他药物联用，都适用指南再次明确推荐以下药物无论是单用还是与其他药物联用，都适用于高血压的初始及维持治疗于高血压的初始及维
9、持治疗(I A).(I A).CCB/ACEI/ARB/CCB/ACEI/ARB/利尿剂利尿剂/-B B 指南并未就降压药物的选择进行一线、二线、三线的层次性推荐，而指南并未就降压药物的选择进行一线、二线、三线的层次性推荐，而是强调个体化治疗由医生根据临床及人口学特征决定选用哪种药物。是强调个体化治疗由医生根据临床及人口学特征决定选用哪种药物。2013ESC2013ESC同等推荐五大同等推荐五大类降压药物类降压药物 正常的脑容量正常的脑容量 Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcsf 85%5%10%血压血压 脑血流量脑血流量 A A B 脑血管的自动调节功能脑血管的自动调节功能 Co
10、nstant state CBR R CBV(脑血容积)ICP 治疗目标：维持正常脑灌注压，避免缺血，高灌注压不导致高颅压 血压血压 脑血流量脑血流量 A A B B C 重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围 CBR R CBV(脑血容积)ICP CPP=MAP-ICP 治疗目标：保证基本脑灌注前提下，适当降低脑灌注治疗目标：保证基本脑灌注前提下，适当降低脑灌注压，以降低颅压压，以降低颅压 地尔硫卓药理作用 1.1.抑制平滑肌细胞抑制平滑肌细胞CaCa内流内流 冠脉血管冠脉血管 末梢血管末梢血管 2.2.抑制心肌细胞抑制心肌细胞CaCa内流内流 末梢末梢血管扩张血管扩张
11、 抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 抑抑 制制 CaCa 内内 流流 高血压高血压 心绞痛心绞痛 负性频率负性频率 负性传导作用负性传导作用 3.3.抑制窦房结、房室结抑制窦房结、房室结 心律失常心律失常 冠脉血管扩张冠脉血管扩张 地尔硫卓对脑循环的影响地尔硫卓对脑循环的影响 扩张末梢脑动脉及微小动脉，降血压同时不减少扩张末梢脑动脉及微小动脉，降血压同时不减少脑血流（降低脑血量同时保证脑灌注），脑血流（降低脑血量同时保证脑灌注），抑制交感兴奋，保护脑血管及脑组织抑制交感兴奋，保护脑血管及脑组织 扩张末梢脑动脉及微小动脉，抑制痉挛扩张末梢脑动脉及微小动脉，抑制痉挛 在降
12、压药物中，对颅内压影响较小在降压药物中，对颅内压影响较小 公司内部培训资料 与硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液相比，与硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液相比，合贝爽注射液导致颅内压升高的程度极低合贝爽注射液导致颅内压升高的程度极低 对象：实施外科血肿清除术的患者对象：实施外科血肿清除术的患者 3535例例 方法：对可得到相同程度的降血压效果（平均血压在方法：对可得到相同程度的降血压效果（平均血压在10mmHg10mmHg以上）以上）时颅内压的变化进行测定时颅内压的变化进行测定 颅内压变化程度颅内压变化程度 平山平山 晃康晃康,片山片山 容一等容一等:Neurological Res.Vol.16,p
13、p 97:Neurological Res.Vol.16,pp 97（19941994）对颅内压的影响（与硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液的比较）对颅内压的影响（与硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液的比较）合贝爽注射液合贝爽注射液 硝酸甘油注射液硝酸甘油注射液 尼卡地平注射液尼卡地平注射液 地尔硫卓是日本出血性脑卒中急性期地尔硫卓是日本出血性脑卒中急性期 降压首选药物之一降压首选药物之一 适合亚洲人群的高血压指南 JSH高血压诊治指南2009 术后高血压急症治疗的原则 在术后高血压急症治疗中：在术后高血压急症治疗中：“降低血压”只是一种治疗手段“降低血压”只是一种治疗手段,“保保护或恢复重要靶器官的功能”，才是“目的”护或恢复重要靶器官的功能”，才是“目的”，我们需要的结果！，我们需要的结果！个体化个体化治疗各类不同情况的病人！迅速恰当迅速恰当地将患者的血压控制在目标范围内；最大程度最大程度地防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害。2023/2/22 28 心 保护心肌，减少心肌缺血 对冠脉直接作用 扩张冠状动脉 对心肌细胞直接作用心内膜下心肌血流量，抗心肌缺血 降低心肌耗氧量降低心率和心肌收缩力 脑 减少房颤，降低卒中发生 对颅内压影响小 肾 增加肾血流，不增加囊内压 地尔硫卓用于地尔硫卓用于ICUICU术后高血压的优势术后高血压的优势
