1、下腹部包块 李李XX，女性，女性，38岁。岁。主诉主诉：下腹部包块：下腹部包块2年，伴尿频年，伴尿频3个月。个月。现病史现病史：2年前发现下腹正中手拳大小包块，可活动，年前发现下腹正中手拳大小包块，可活动，硬韧，表面光滑，无压痛，缓慢增大。食欲尚可，无硬韧，表面光滑，无压痛，缓慢增大。食欲尚可，无消瘦，大小便正常。近消瘦，大小便正常。近3个月自觉尿频，但无排尿痛，个月自觉尿频，但无排尿痛，在当地诊所按尿路感染治疗多日无效，来中国医科大在当地诊所按尿路感染治疗多日无效，来中国医科大学附属第二医院就诊。学附属第二医院就诊。既往史既往史：平素身体健康，无结核、肝炎病史，未去：平素身体健康，无结核、肝
2、炎病史，未去过外地，不良嗜好，无药物过敏史。过外地，不良嗜好，无药物过敏史。月经史：月经史：初潮初潮13岁，周期为岁，周期为28-30天，持续天，持续时间为时间为4天，量中等，无血块，无痛经。末次天，量中等，无血块，无痛经。末次月经在月经在10天前。天前。婚孕史：婚孕史：23岁与一健康男子结婚，非近亲结岁与一健康男子结婚，非近亲结婚，感情好，无冶游史。婚，感情好，无冶游史。25岁足月产一女婴，岁足月产一女婴，健在。采用宫内节育器避孕，健在。采用宫内节育器避孕，效果良好。效果良好。体格检查体格检查：体温：体温36.5c，脉搏脉搏72次次/分，血压分，血压130/84mmHg，巩膜无黄染，皮肤黏膜
3、无苍白，巩膜无黄染，皮肤黏膜无苍白，心肺正常。乳房对称，无包快、压痛和分泌物。心肺正常。乳房对称，无包快、压痛和分泌物。腹部柔软，肝脾未触及。于下腹正中可触及一腹部柔软，肝脾未触及。于下腹正中可触及一实性包块，可活动，表面光滑，但形状不规则，实性包块，可活动，表面光滑，但形状不规则，约新生儿头大小，边界清，无压痛。约新生儿头大小，边界清，无压痛。妇科检查妇科检查：女阴经产型，阴：女阴经产型，阴道通畅，宫颈肥大，光滑，道通畅，宫颈肥大，光滑，子宫新生儿头大，坚硬，形子宫新生儿头大，坚硬，形态不规则，活动性良好，无态不规则，活动性良好，无压痛，附件软。压痛，附件软。问题问题1：本病例的临床特点是什
4、么？：本病例的临床特点是什么？主要临床特点是下腹部包块，包块的特点为：主要临床特点是下腹部包块，包块的特点为：1）包块的位置在下腹）包块的位置在下腹正中正中，而不是偏向一侧。，而不是偏向一侧。2）硬韧，光滑，且）硬韧，光滑，且无压痛无压痛。3）增大缓慢。）增大缓慢。4）伴有尿频而无排尿痛。）伴有尿频而无排尿痛。5）月经无改变月经无改变。6）除尿频外，无其他痛苦症状，食欲、睡眠良好。）除尿频外，无其他痛苦症状，食欲、睡眠良好。问题问题2:下腹部包块下腹部包块,应想到哪些疾病应想到哪些疾病?1)妊娠子宫妊娠子宫:生育年龄的妇女生育年龄的妇女,有停经史有停经史,且有下腹部正中实性包块且有下腹部正中实
5、性包块,首先应考虑为首先应考虑为妊娠子宫妊娠子宫.但本病例但本病例年龄较大年龄较大,又有宫内节又有宫内节育器育器,且无停经史且无停经史,下腹包块病史时间较长下腹包块病史时间较长,包块坚硬且不规整包块坚硬且不规整,肯定不是妊娠子宫肯定不是妊娠子宫.2)子宫经血潴留子宫经血潴留:由于子宫或阴道由于子宫或阴道发育异常发育异常,以及由于外伤或炎症以及由于外伤或炎症,造成造成阴道或宫颈闭锁阴道或宫颈闭锁,是经血外流受阻是经血外流受阻,造造成子宫增大成子宫增大,于下腹部触及包块于下腹部触及包块.病人病人有下腹痛或周期性下腹痛，多发在青有下腹痛或周期性下腹痛，多发在青春期或有外伤以及阴道炎等既往史。春期或有
6、外伤以及阴道炎等既往史。本病例的特点与子宫经血潴留不符合，本病例的特点与子宫经血潴留不符合，可以除外。可以除外。3）子宫腺肌症）子宫腺肌症：子宫均匀增大，质硬，：子宫均匀增大，质硬，增大缓慢，月经可以正常，但有增大缓慢，月经可以正常，但有明显的痛经明显的痛经，且且逐渐加重逐渐加重为其特点。本病例可以除外。为其特点。本病例可以除外。4）子宫恶性肿瘤）子宫恶性肿瘤：下腹包块，：下腹包块，增大比较迅速增大比较迅速，伴有伴有不规则阴道流血不规则阴道流血，或有腰痛及腰骶部疼痛，或有腰痛及腰骶部疼痛，病人年龄较大，病人年龄较大，周身症状较差周身症状较差。本病例可除外。本病例可除外。子宫恶性肿瘤MRI 5）
7、卵巢纤维瘤）卵巢纤维瘤：是较常见的良性卵巢：是较常见的良性卵巢肿瘤，多发生在中年妇女，单侧居多，肿瘤，多发生在中年妇女，单侧居多，中等大小，表面光滑或结节状，活动性中等大小，表面光滑或结节状，活动性好。有时伴有腹腔积液或胸腔积液，称好。有时伴有腹腔积液或胸腔积液，称梅格斯综合症梅格斯综合症。妇科检查可触及子宫正。妇科检查可触及子宫正常大小，包块常大小，包块偏向一侧偏向一侧，活动性非常好。，活动性非常好。本病例可除外。本病例可除外。卵巢纤维瘤超声 6）卵巢恶性肿瘤）卵巢恶性肿瘤：除卵巢纤维瘤外，多数：除卵巢纤维瘤外，多数卵巢实性肿瘤为恶性，如颗粒细胞瘤、无性细卵巢实性肿瘤为恶性，如颗粒细胞瘤、无
8、性细胞瘤、未成熟畸胎瘤等，均可在下腹部触及包胞瘤、未成熟畸胎瘤等，均可在下腹部触及包块。但根据其特有的临床表现和妇科检查以及块。但根据其特有的临床表现和妇科检查以及相应的辅助检查，本病例均可除外。相应的辅助检查，本病例均可除外。卵巢恶心肿瘤CT 7）肠道恶性肿瘤）肠道恶性肿瘤：下腹包块多位于：下腹包块多位于一侧或在中腹部，多伴有一侧或在中腹部，多伴有消化道症状消化道症状和体征。晚期出现贫血、消瘦或肠梗和体征。晚期出现贫血、消瘦或肠梗阻。本病例可除外。阻。本病例可除外。8）腹膜后肿瘤）腹膜后肿瘤：位于直肠和阴道后方，于：位于直肠和阴道后方，于后腹壁固定，无活动性后腹壁固定，无活动性。实性者多为肉
9、瘤，静。实性者多为肉瘤，静脉肾盂造影，可见输尿管移位。本病例可以除脉肾盂造影，可见输尿管移位。本病例可以除外。外。9）子宫肌瘤）子宫肌瘤：A:肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤,占占60%-70%,月经过多过频月经过多过频.B:浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤,占占20%,一般月经无改变一般月经无改变.C:黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤,占占10%-15%,持续性或不规持续性或不规则性阴道流血则性阴道流血.本病例的最大可能是浆膜下子宫肌瘤。本病例的最大可能是浆膜下子宫肌瘤。宫颈肌瘤 单发性壁间子宫肌瘤，境界清晰 多发性子宫肌瘤 子宫粘膜下肌瘤，可见感染 子宫浆膜下肌瘤 子宫多发性肌瘤，大者为向阔韧带内生长 诊断根据：下腹正中包块
10、，增大缓慢，表面光滑，诊断根据：下腹正中包块，增大缓慢，表面光滑，硬韧，无压痛，说明是良性病变，而不是炎症和恶硬韧，无压痛，说明是良性病变，而不是炎症和恶性肿瘤。性肿瘤。子宫肌瘤是子宫肌瘤是40-50岁妇女最常见的良性肿瘤。由岁妇女最常见的良性肿瘤。由于于 肌瘤位于子宫浆膜下，因此，不影响月经，白带也肌瘤位于子宫浆膜下，因此，不影响月经，白带也不会因存在肌瘤而增多。近不会因存在肌瘤而增多。近3个月出现尿频症状，个月出现尿频症状，又无排尿痛，说明使肌瘤增大后压迫膀胱所致。又无排尿痛，说明使肌瘤增大后压迫膀胱所致。问题问题3：诊断浆膜下子宫肌瘤的根据是什么？：诊断浆膜下子宫肌瘤的根据是什么？问题问
11、题4：为明确诊断还需要做那些检：为明确诊断还需要做那些检查，结果如何？诊断是什么？查，结果如何？诊断是什么？还需要做彩色超声检查，已成为诊断妇科还需要做彩色超声检查，已成为诊断妇科疾病的最常用的辅助检查方法。本病例的超声疾病的最常用的辅助检查方法。本病例的超声检查结果是：子宫前倾位，明显增大，大小约检查结果是：子宫前倾位，明显增大，大小约为为13cmX15cmX8.5cm，子宫内膜厚子宫内膜厚0.7cm，子宫前壁可见子宫前壁可见8.8cmX8.6cmX7.3cm畸瘤结节，畸瘤结节，突向表面，边界清楚，内成低回声，提示为子突向表面，边界清楚，内成低回声，提示为子宫浆膜下肌瘤。宫浆膜下肌瘤。为了除
12、外尿路感染引起的尿频症状，进行为了除外尿路感染引起的尿频症状，进行了尿常规检查，结果无异常所见。了尿常规检查，结果无异常所见。本病例最后确诊为浆膜下肌瘤。本病例最后确诊为浆膜下肌瘤。问题问题5：怎样治疗？效果如何？：怎样治疗？效果如何？对子宫肌瘤的治疗，必须根据病人年对子宫肌瘤的治疗，必须根据病人年龄、生育要求、症状、肌瘤大小及类型龄、生育要求、症状、肌瘤大小及类型等情况全面考虑。肌瘤小且无症状者，等情况全面考虑。肌瘤小且无症状者，不需治疗，可进行随访观察，每不需治疗，可进行随访观察，每3-6个月个月随访一次。随访一次。肌瘤较大且有明显症状者，应予治疗。肌瘤较大且有明显症状者，应予治疗。根据病
13、人的具体情况不同，可采用药物根据病人的具体情况不同，可采用药物治疗或手术治疗。治疗或手术治疗。药物治疗只适应肌瘤在药物治疗只适应肌瘤在2个月妊娠的个月妊娠的子宫大小以内，症状轻微或不明显，近子宫大小以内，症状轻微或不明显，近绝经年龄以及全身症状不好，不能耐受绝经年龄以及全身症状不好，不能耐受手术者。手术者。多数病人需要手术治疗。多数病人需要手术治疗。手术适应证手术适应证：1）黏膜下肌瘤）黏膜下肌瘤 2）肌瘤增大迅速，指一年内肌瘤增大超过妊娠）肌瘤增大迅速，指一年内肌瘤增大超过妊娠5周子宫周子宫大小，大小，疑有恶变者疑有恶变者 3）肌瘤有坏死或红色变性等继发性变者）肌瘤有坏死或红色变性等继发性变
14、者 4）因月经周期缩短，经期延长或经量增多，造成贫血）因月经周期缩短，经期延长或经量增多，造成贫血者者 5）由于肌瘤较大，对邻近器官压迫，出现尿频、排尿）由于肌瘤较大，对邻近器官压迫，出现尿频、排尿困难或疼痛等症状者困难或疼痛等症状者 6）婚后不孕，除子宫肌瘤外，查不出其他不孕原因或）婚后不孕，除子宫肌瘤外，查不出其他不孕原因或因存在肌瘤而反复流产以及分娩期间影响胎儿娩出时因存在肌瘤而反复流产以及分娩期间影响胎儿娩出时 7）与卵巢实性肿瘤无法鉴别的浆膜下子宫肌瘤）与卵巢实性肿瘤无法鉴别的浆膜下子宫肌瘤 8）因其他疾病做腹腔或盆腔手术，术中发现子宫肌瘤）因其他疾病做腹腔或盆腔手术，术中发现子宫肌瘤者。者。本病例就是由于畸瘤较大压迫膀胱产生尿频本病例就是由于畸瘤较大压迫膀胱产生尿频症状，是采用手术治疗的适应证。收住院后，症状，是采用手术治疗的适应证。收住院后，在硬膜外麻醉下行子宫次全切除术，保留双在硬膜外麻醉下行子宫次全切除术，保留双侧附件，术后恢复健康，尿频症状消失侧附件，术后恢复健康，尿频症状消失.
