1、CCB与蛋白尿 前 言 具有良好的降压作用但不影响肾功能具有良好的降压作用但不影响肾功能 对急性肾衰、药物所致肾损害等有效均为对急性肾衰、药物所致肾损害等有效均为肾科医师所共识肾科医师所共识 近年来缺乏就各型肾病以近年来缺乏就各型肾病以CCB为主的大型为主的大型临床试验，特别是在临床试验，特别是在DN短期降低蛋白尿效短期降低蛋白尿效果确实不及果确实不及ACEI CCB对肾病治疗有害？对肾病治疗有害？CCB降压以外的作用降压以外的作用 CCB对蛋白尿的影响对蛋白尿的影响 今后你如何选用今后你如何选用CCB在肾科领在肾科领域应用域应用 CCBCCB是否造成肾小球内高滤过、是否造成肾小球内高滤过、高
2、灌注？高灌注？扩张入球小动脉出球小动脉 有的CCB如Etonidipine对入球和出球小动脉的作用完全相等 而波依定,氨氯地平等则对出球小动脉的扩张作用是入球小动脉的一半左右.决定肾小球内跨膜压的因素:全身血压出入球小动脉扩张情况,及肾脏血流动力学自身调节机制起重要作用.动物试验示:在血压有效下降的情况下,虽然用CCB后入球小动脉扩张,但跨膜压仍下降 林善锬,CCB在肾科领域中的应用.中国医学论坛报,2005,4.21.CCB降压以外的作用降压以外的作用 肾组织内存在广泛钙通道,部分在Ang刺激后可开放 上皮足突细胞的钙通道可能与该处细胞骨架功能有关,从而可能与蛋白尿有关.系膜细胞中如钙离子浓
3、度过高,可使大分子物质在该细胞中穿行加快,肾实质细胞钙离子促使线粒体工作,CCB可以抗氧化作用 CCB可使过高表达的趋炎症因子下调.抑制系膜细胞增生.刺激内皮细胞产生NO.增强由已酰胆碱所导致的血管扩张作用.林善锬,CCB在肾科领域中的应用.中国医学论坛报,2005,4.21.林善锬,CCB在肾科领域中的应用.中国医学论坛报,2005,4.21.CCB降压以外的作用降压以外的作用 CCB对蛋白尿的影响对蛋白尿的影响 今后你如何选用今后你如何选用CCB在肾科领在肾科领域应用域应用 1985年以前认为CCB可使尿蛋白升高 机制:CCB扩张入球小动脉出球小动脉 肾小球内高压 20 0-20-40-6
4、0%1年UAE 3年正常 硝苯地平缓释片 依那普利 Chan JC Kidney Int.2000 Feb;57(2):590-600.2型DM合并高血压 蛋蛋 白白 尿尿 11%15.4%-54%23.8%1年UAE 3年正常 硝苯地平缓释片52例 依那普利50例 80 60 40 20 0 尿蛋白(mg/24h)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 硝苯地平缓释片 依那普利 Shigeaki Baba,The J-MIND Study Group.Diabetes research and clinical practice 54(2001)191-201 P=NS P=NS N=436例高血压
5、糖尿病肾病患者观察2年 蛋蛋 白白 尿尿 J-MIND试验试验 J-MIND试验结果证实:结结 论论 硝苯地平减缓糖尿病肾病进展,与ACEI相当 Shigeaki Baba,The J-MIND Study Group.Diabetes research and clinical practice 54(2001)191-201 J-MIND试验试验 糖尿病肾病ACEI/ARB应用临床 实践指南 双氢吡啶类CCB可加重蛋白尿,不宜 单独应用,可在联合ACEI/ARB基础上使用.40 30 20 10 0 尿蛋白(mg/24h)UAE前 24月后 硝苯地平缓释片 lisinopril Leonc
6、ini G,Nephron.2002 Feb;90(2):169-73 硝本地平控释片组16例 lisinopril 16例 蛋蛋 白白 尿尿(一)UAE前 24月后 MBP 122104 123102 35.712.2 31.212.1 33.816.2 9.12.1 两组降压两组降压疗效相同疗效相同代文代文显著降低白显著降低白蛋白排泄率（蛋白排泄率（AER）Viberti G,Wheeldon NM,et al.Circulation.2002;106:672-8 -11.2-6.6-11.6-6.5 SBP DBP 与基线相比 24 周平均 BP 变化(mm Hg)0 4 8 12 18
7、 24-60-40-20 0 20(p 0.001)-8%-44%AER的变化 时间(周)(%)缬沙坦 氨氯地平 缬沙坦 氨氯地平 332例DN 缬沙坦组有更多患者恢复至正常缬沙坦组有更多患者恢复至正常白蛋白尿水平白蛋白尿水平 恢复至正常白蛋白尿*水平的患者 Giancarlo Viberti,et al.Circulation.2002;106:672-8 0 5 10 15 20 25 30 35 14.5%29.9%(%)缬沙坦 氨氯地平 P=0.001 与氨氯地平相比*定义为 UAER 20 g/min 蛋 白 尿(一)随机、双盲、多中心90例非DN 氨氯地平,氯沙坦观察20W,氯沙坦
8、组蛋白尿50.4%氨氯地平组蛋白尿无明显变化 牛建英等,肾脏病与透析肾移植杂志2003,12(1):66-68.结结 论论 近年来许多大型试验均以ACEI/ARB为中心,并证明有效,但其中CCB的作用并不能除外.在RENAALMICRO-HOPE等试验,有相当比例的患者同时联用CCB.许多ACEI或ARB较对照组有优势的临床试验,而结果CCB没有造成蛋白尿的升高.100 80 60 40 20 尿蛋白(mg/24h)治疗前 治疗后 67.4 治疗前 治疗后 86 硝苯地平缓释片 依那普利 陶少平等.临床内科学杂志.2000,17(9):214-216 2型DN 44例,分成2组,观察6月 蛋
9、白 尿 p0.01 90.2 70.8 250 200 150 100 0 尿蛋白(mg/24h)治疗前 治疗后 硝苯地平组硝苯地平组(n=23)依那普利组依那普利组(n=23)硝苯地平控释片与依那普利对蛋硝苯地平控释片与依那普利对蛋白尿白尿的影响的影响 治疗前 治疗后*p值小于0.01,与治疗前相比-37%-37%设计：设计：前瞻、随机、开放、对照、多中心研究前瞻、随机、开放、对照、多中心研究 病人：病人：311311例例2 2型糖尿病肾病具备微量白蛋白尿型糖尿病肾病具备微量白蛋白尿 及高血压患者。及高血压患者。治疗：治疗：氨氯地平氨氯地平 5 5 15mg/d15mg/d (102(102
10、例）例）福辛普利福辛普利 1010 30mg/d(10630mg/d(106例）例）联合治疗联合治疗 5/10+15/30mg/d5/10+15/30mg/d (103(103例）例）观察：每观察：每6 6月复查月复查1 1次次BpBp、UAEUAE及及CCr,CCr,共观察共观察4848月月 Fogari R,et al.AJH 2001;14:?蛋 白 尿 1.两药两药均能有效地减少白蛋白排泄均能有效地减少白蛋白排泄（UAE）2.单独用药单独用药在降压程度相似情况下，福辛普利在降压程度相似情况下，福辛普利似比氨氯地平似比氨氯地平减少减少UAE显著，且出现早显著，且出现早 3.两药两药联合应
11、用联合应用减少减少UAE疗效优于单独用药疗效优于单独用药，虽可能与降压强度相关，但也不排除非血压依虽可能与降压强度相关，但也不排除非血压依赖因素赖因素 Fogari R,et al.AJH 2001;14:?结结 论论 CCB降压以外的作用降压以外的作用 CCB对蛋白尿的影响对蛋白尿的影响 今后你如何选用今后你如何选用CCB在肾科领在肾科领域应用域应用 在有关试验研究中,凡血压下降越低的,蛋白尿下降也总是相对更满意、更有效.对于病理过程RAS不占主导地位,如缺血性肾病、以血管内皮障碍为主的肾病、妊娠性肾病,CCB更好地扩张血管,降低血压,其结果较阻断RAS更有效 在不少晚期肾病患者的肾组织中有许多钙质沉积,导致肾功能进一步损害,应用CCB显然十分合理.CCB良好的降压、抗氧化、对肾功能影响少等优点,使其在肾科中占有十分重要的地位.正确认识CCB 的各种特点,同时选择适合不同肾脏疾病的CCB,或辅以合理应用,将会进一步提高肾脏病治疗的水平.林善锬,CCB在肾科领域中的应用.中国医学论坛报,2005,4.21
