1、第五章 急诊诊断、鉴别诊断与处理 第一节 急诊诊断 急性诊断 出血性脑血管病和缺血性脑血管病是急诊临床常见的疾病，由于脑组织对缺血非常敏感，患者通常病情危重，早期就容易出现并发症等特点，应该尽快完成必要的检查、作出正确诊断、及时进行治疗。(一)：病史采集和体格检查：1、尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。2、临床病史仍然是诊断最重要的依据。注意发病形式，发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、低血糖、癫痫等临床表现可能与卒中相混淆的疾病病史。3、卒中主要依靠临床诊断，在大多 数情况下，临床诊断比较容易，也比较可靠。但是对于年轻人，病史不太清楚，或者临床表现不太典型时，比如几天内渐进起病
2、，不明原因的发热，严重的头痛或者有颅内压高的症状和体征，诊断应该慎重。(二)对急诊患者的诊断首先要明确：1、是卒中还是其它疾病引起患者的症状；2、是那一类型的卒中，是出血性还是缺血性卒中 3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征。(三)神经系统检查应该要明确脑受累部位；(四)卒中是否引起躯体或者神经系统其它并发症；(五)鉴别诊断要注意排除：脑外 外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症、脑静脉系统疾病、功能性疾病，以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑局部病变。(六)所有疑为卒中的患者都应尽快进行脑的影像学(CTMRl)检查，观察有无脑出血和蛛网膜下腔出血，排除其它
3、原因引起的卒中综合症，除非有其他原因不能检查或者患者条件不允许搬动；（七）如有下情况，应该紧急进行脑的影像学(CTMRl)检查：1、意识水平下降；2、不明原因的症状加重或者波动；3、视乳头水肿，颈项强直，或者发热；4、起病时有严重的头痛；5、起病前有外伤史；6、溶栓或者早期抗凝指征；7、有抗凝史或者已知的出血倾向。(八)脑梗死患者进行抗凝、溶栓之前或者脑出血患者进行手术治疗之前必须要进行相应的影像学(CTMRl)检查。(九)建立常规的上级医生巡视制度，由有丰富临床经验和卒中知识的医 生核查诊断。(十)应该注意检查患者的心血管状态。(十一)胸部X线检查不必作为入院的常规检查项目，除非有特别的指征
4、。(十二)要是CT正常，卒中诊断不肯定，在有条件的地方应该进行MRI检查。尤其是患者有脑干、小脑症状或者需要排除陈旧出血时，建议检 检查MRI。(十三)有大脑半球TIA的患者也要进行脑的影像学(CTMRl)检查，以排除动静脉畸形、硬膜下血肿或者肿瘤等其它病因。卒中患者急诊分流：(一)诊断卒中后应该尽快将患者送到卒中单元、由专门治疗脑卒中的病房或者医生治疗。(二)缺血性卒中发作持续时间小于3小时，确实排除了脑出血后，可以考虑组织纤溶酶元激活物(tPA)或者尿激静脉溶栓治疗，但是要在有一定经验和设备的中心进行。(三)大面积脑出血、，蛛网膜下腔出血可以考虑外科或者介入治疗。第二节 急诊处理 脑卒中是
5、急症概念应当引起各方面 的重视，有关的医生、护士、放射科、检验室和药房工作人员应该快速行动，一方面进行诊断安排和评价，一方面抢救生命和做好溶任及其他治疗准备。一、急诊处理原则：(一)尽快完成急诊CT，诊断明确后病情允许著尽快分送卒中单元、神经内科、外科或介入病房。(二)发病后3小时内的缺血性脑卒中患者无禁忌者，应尽快静脉僮用rt-PA溶栓(方法见第6章)。无rt-PA时可考虑静脉使用尿激酶，应限于有条件的单位并严格掌握指征。(三)对发病3小时后、6小时内无禁忌症的缺血性脑卒中患者可考虑静脉使用尿激酶，若为大脑中动脉阻塞，有条件的单位可考虑进行前尿 激酶动脉溶栓(方法见第6章)(四)病情严重、生
6、命体征不稳定、不能转运者应在急诊室抢救，病情稳定后转入病房。二、急诊处理措施：卒中的并发症虽可发生在病程的任何阶段，但研究发现最常风于病后第一个24小时-48小时。病情严重患者在院前和急诊室的紧急处理措施 如下：(各类型脑卒中的治疗请参见第六章，并发症的处理请参见第七章)(一)气道和呼吸 基本的生命支持是脑卒中患者急诊处理关键的第一步。l、确保患者的气道通畅 多数情况不需气管插管或机械通气，但大面积脑损伤所致意识障碍或脑 卒中引起的严重延髓功能障碍及继发于急性脑卒中的癫痫友作，需要考虑气合插管以保障通气。2、颅内出血、脑干或小脑梗死常有呕吐或上消化道出血，应及时吸出哎吐物，保持气道通畅，预防吸
7、入性肺炎。3.对缺氧者应提供氧气吸入,但血氧饱和度正常者不必吸氧。必要时应 辅以机械通气。(二)颅内压增高及占位效应 多叶梗死或颅内大量出血是严重颅内压增高的高危患者。高颅压通过降低脑血流血流和脑灌注压加重脑缺血。大面积半球梗死患者颅内高压的发展时间为2-4天。颅内高压的临床表现为头痛、呕吐及视乳头水肿，一侧或两侧瞳孔散 大。脑影像学检查(CTMRl)可以帮助发现脑卒中所致的占位效应或脑积水。由于这些检查有助于治疗决策，如脑室引流的选用，应当尽快进行。脑卒中后颅内高压的处理主要包括预防和紧急治疗两个方面。1、预防性措施(1)适当拾高床头和升高患者以利于 加快静脉回流；(2)适当限制液体量(约1
8、.52.0L/d)；(3)避免使用低渗溶液，如5葡萄糖；(4)处理发烧、低氧和高碳酸血症。(5)止吐、止痛、镇静、控制焦虑和不安。2、紧急治疗性措施(1)20甘露醇0.5gKg静脉滴注，20-30分钟滴完。必要时0.25g/kg每隔4-6 小时一次。通常每日最大量是2g/kg，注意补液。(2)静脉给予速尿20-40mg。(3)监测颅内压。(4)气管插管以保持气道通畅和实施过度通气，降低动脉血PaC02，目标水平是25-30mmHg。(5)对继发性脑积水者，可在脑室内放置导管引流脑脊液。(6)不推荐使用皮质类固醇激素(地塞米松或甲基强的松龙)。(7)外科手术：请外科会诊，对有适应症者可行相应的血
9、肿清除术；梗死脑组织切除；大骨瓣减压术等。(三)心脏并发症(包括心律失常)所有疑为脑卒中患者的初期观察均包括心电监护。如果观察到严重的心律失常飞病理性Q波、R波缺失、ST段抬高或下压、QT间期延长、负性T波、异常U波、窦性心动过缓、室上性心动过速、室上性期前收缩、心房纤颤、窦房阻滞、房室分离厂室性心律；单或多灶性室早、非持续性室性心动过速、心室扑动或颤动等)，应及时进行相应处理，请心脏科医师会诊（详见第七章)。(四)高血压或低血压 1、高血压 多数患者脑卒中发生后最初数小时内血压升高。原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态。高血压可能是脑保持足
10、够灌注压的一种代偿机制。突然的血压降低可能使神经体征恶化。急性脑卒中的血压在什么程度为“过 高”尚缺乏研究依据，用什么措施处理血压变化效果最好也无依据。血压处理原则的共识性意见为：(1)降血压不应太急、频繁监测血压更加重要。一般来说，脑卒中发生几小时后动脉血压会自动下降。对持续性升高的动脉血压应进行相应处理。(2)缺血性卒中需立即降压的指征是 收缩压220mmHg，或平均动脉压 130mmHg。需要紧急降血压的其他情况有急性心肌梗死、急性肾功能衰竭、主动脉夹层动脉瘤等。溶栓者血压的处理应较积极。(3)由于严重的高血压可能使颅内出血恶化，对出血性脑卒中血压的处理通常比对缺血性脑卒中更积极。(4)
11、需要药物降压时，最好口服用药，重新使用脑卒中发生前已经使用的降压药。药物应该起效快，半衰期短。以便当血压下降引起神经症状和体征恶化时药物的降压作用可以很快消失。建议：(1)密切监测血压。(2)处理焦虑、疼痛、恶心呕吐，镇静、止痛、止吐。(3)处理增高的颅内压。(4)经2、3项处理后血压仍持续升高者可考虑降压，但不宜过快过低，需慎重进行，缓慢逐渐降压。(5)应尽可能口服用药，重新服用卒中前有效的降压药。目标是卒中后第一个24小时内谨慎降压约15。紧急情况下应使用非肠道给药。(6)避免使用强作用的长效降压药物 (如舌下含服硝苯地平)。(7)脑出血的血压处理参见(8)。(8)适合溶栓治疗者,可使用拉
12、贝洛尔降血压，方法如下：如果患者正在接受溶栓治疗，应密切监测血压。当收缩压在180-230mndlg或舒张压在105-120mmHg 时 静 脉 推 注 拉 贝 洛 尔10mg(不少于1-2分钟)，10-20分钟 后可重复或加倍给药，最大剂量150mg；当收缩压230mmHg，或舒张压在12l-140mmHg时，用拉贝洛尔同上，若无效，可静脉滴注硝普钠0.5-20ug/Kg/min；当舒张压140mmHg时，静脉滴注硝普钠。2、低血压 首先要补充血容量，可用等渗盐水或 胶体补液。如果血容量不足得到纠正后，血压仍低，尤其收缩压90mmhg，可用升压药，如：多巴胺、去甲肾上腺素或去氧肾上腺素等。(
13、五)上消化道出血 大量脑出血的患者常因下丘脑受累致急性胃粘膜病变而出现上消化道出血，预示病情严重，其呕吐物可影响呼吸道的通畅而引起窒息。主要表现为呕吐咖啡色液体，或柏油样大便，严重时出现血压和血红蛋白下降。建议：1、侧卧位以便呕吐物流出，吸出呕吐物防止窒息。2、止血：静脉注射或滴注洛赛克40mg：也可静脉滴注雷尼替丁或法莫替丁。3、必要时输血。(六)低血糖和高血糖 显著增高的血糖预示着急性脑卒中结局不良。高血糖可能是隐匿型糖尿病的表现或继发性应激反应。对血糖增高超过儿11.1mmol/L(200mg/dl)者，可给胰岛素(详见第七章)。低血糖可表现出神经系统症状，如肢体瘫痪而误诊为脑卒中，可给
14、以补充血糖治疗。(七)癫痫发作 5的脑卒中并发癫痫，最常见于蛛网膜下腔出血或继发于栓塞的皮层梗死。对癫痫频繁发作或持续状态者应给予苯二氮卓类，如静脉使用安定。(详见第七章)。(八)发热 发热常提示有并发症(如吸入性肺炎)或为感染性脑卒中(如心内膜炎)。颅 内出血者常因继发于下丘脑体温调节中枢受损出现发热；是预后差的征象。即使中枢性发热确实存在，仍然应排除其他可能的发热病因，并及时给以相应处理。发热可加重急性缺血的损害。应积极控制体温。三、急诊处理流程（见下表）病史收集、查体采集血、尿标本 脑CT/MRI扫描 确诊为脑卒中者 生命体征稳定 缺血性卒中3小时内无禁忌证 生命体征不稳定 手术或介入指征 抢救生命 静脉使用rt-PA或尿激酶 收卒中单元、神内病房 无 有 外科或介入病房
